2-1- مروری بر مطالعات انجام شده25
3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون28
3-2- روش نمونه گیری و حجم نمونه28
3-3- روش اجرا29
3-3-1- معیارهای ورود30
3-3-2- معیارهای خروج30
3-4- ابزار جمع آوری اطلاعات و مشخصات آن ها31
3-5- خطاهای تصادفی و سیستماتیک و روش حل آن ها31
3-6- نحوه تجزیه و تحلیل اطلاعات31
3-7- جدول متغیرها32
3-8- ملاحظات اخلاقی33
3-9- محدودیت های اجرایی وروش کاهش آنها33
فصل چهارم : یافته‌ها
4-1- نتایج35
فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری
5-1- بحث55
5-2- نتیجه گیری58
5-3- پیشنهادات58

فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 : میانگین و انحراف معیار سن در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه38
جدول 4-2 : میانگین و انحراف معیار طول مدت تب در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه39

جدول 4-3 : میانگین و انحراف معیار طول مدت استفراغ در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه40
جدول 4-4 : میانگین و انحراف معیار طول مدت اسهال در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه41
جدول 4-5 : میانگین و انحراف معیار طول مدت درد شکم در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه42
جدول 4-6 : میانگین و انحراف معیار طول مدت وجود خون در مدفوع در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه43
جدول 4-7 : توزیع فروانی سن در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه44
جدول 4-8 : توزیع فروانی جنس در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه45
جدول 4-9 : توزیع فروانی چندمین فرزند خانواده بودن کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه46
جدول 4-11 : توزیع فروانی طول مدت استفراغ در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه48
جدول 4-12 : توزیع فروانی طول مدت اسهال در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه49
جدول 4-13 : توزیع فروانی طول مدت درد شکم در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه51
جدول 4-14 : توزیع فروانی طول مدت وجود خون در مدفوع در کودکان مورد مطالعه به تفکیک گروه53
فصل اول
مقدمه
1-1- بیان مسئله
سازمان بهداشت جهانی اسهال را به صورت دفع مدفوع آبکی (که شکل ظرف را به خود بگیرد) بیشتر یا مساوی سه بار در طول 24 ساعت تعریف مینماید(1).
اسهال عفونی به صورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی تعریف میشود. اسهال عفونی در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته دیده میشود(2). میزان حمله آن در کشورهای در حال توسعه 6 تا 12 اپیزود به ازای هر کودک در سال است(3).
بسیاری از میکروارگانیسمهای عفونی موجب اسهال میگردند. از پاتوژن های باکتریال مهم ایجاد کننده اسهال میتوان اشریشیاکلی، سالمونلا، شیگلا، یرسینیا و ویبریوکلرا را نام برد(4).
دیسانتری به سادگی به صورت اسهال حاوی خون تعریف می گردد. اگرچه ارگانیسم‌ای زیادی می توانند باعث دیسانتری گردند، شیگلا مهم ترین عامل مسبب آن شناخته شده است. از میان چهار سروگروپ شیگلا، شیگلا دیسانتری تایپ 1 بیشترین ویرولانس را داشته و تنها عاملی است که موجب دیسانتری اپیدمیک می شود(5).
کلیه کودکان تا سن سه سالگی حداقل یک نوبت اسهال شدید حاد را تجربه می‌مایند(6). شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد (7). مقاومت شیگلا به تری متوپریم سولفا متوکسازول و آمپی سیلین که درمان های معمول مورد استفاده در شیگلوز می باشند در حال افزایش جهانی می باشد (8). مقاومت به نالیدیکسیک اسید نیز گزارش شده است (9).
بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد. سفکسیم اولین سفالوسپورین نسل سوم می باشد که مجوز تجویز خوراکی را دریافت کرده است(10).
این دارو چندین سال است که مورد استفاده قرار می گیرد و ایمنی خوبی نیز دارد‌(11). برای پاتوژنهای روده ای (مثل شیگلا، اشریشیا کولی و سالمونلا) سفکسیم عملکرد خوبی را در بررسی های آزمایشگاهی در آمریکا، اروپا و ژاپن داشته است(12-15).
با توجه به این نکته که دیسانتری در تمام فصول سال در اراک شیوع بالا داشته، جهت پیشگیری واکسیناسیون ندارد و استفاده از آنتی بیوتیک ها در درمان آن نیز خالی از عوارض نبوده و باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد و سویه های مقاوم به درمان می شود و نیز از آن جا که مطالعات صورت گرفته در این زمینه متعلق به کشورهای دیگر بوده و فاکتورهای متعددی از جمله نژاد، محدوده جغرافیایی و غیره میتواند بر نتایج این مطالعات موثر باشد. با توجه به اینکه الگوی مقاومت به آنتی بیوتیک ها در هر منطقه با منطقه دیگر متفاوت است و با توجه به اینکه هنوز در ایران و به ویژه در استان مرکزی با وجود شیوع بالای دیسانتری، پاسخ درمانی دیسانتری به آنتی بیوتیکهای مختلف مورد بررسی قرار نگرفته است و با وجود اینکه در منابع، هر دو داروی آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال مطرح شده اند، بر آن شدیم تا با انجام مطالعه ای بر روی دیسانتری اطفال در شهر اراک به مقایسه تاثیر آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال بپردازیم تا با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی و هزینه دارویی که با درمان نادرست به مریض تحمیل می شود و نیز از مقاومت های آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود می آیند بکاهد.
1-2- کلیات
1-2-1- دیسانتری
1-2-1-1- تاریخچه
دیسانتری یک بیماری عفونی التهابی روده است که توسط میکروارگانیسمهایی ایجاد می‌شود که مخاط روده را مورد تهاجم قرار می‌دهند. این بیماری، به عنوان یک بلای دیرینه برای انسانها، به ویژه آنهایی که تحت شرایط نامناسب بهداشتی زندگی می‌کنند، مطرح بوده است. تعریف بالینی این عفونت عبور خون و حجم کم مدفوع و تنسموس رکتالی می‌باشد. در اواخر قرن 19 میلادی انتاموبا هیستولیتیکا که یک انگل آمیبی می‌باشد به عنوان عامل اتیولوژیک دیسانتری شناخته شد.
با گذشت قرن، باسیلوس دیسانتریه (Bacillus dysenteriae) نیز به عنوان یکی دیگر از عوامل دیسانتری معرفی گردید. در دهه‌های بعد 3 گونه دیگر از باسیل دیسانتری از طریق بررسیهای اپیدمیولوژیک، فیزیولوژیک و سرولوژیک سیستماتیک همه گیریها شناخته شدند. در نتیجه در سال 1950، کمیسیون شیگلا، نام ژنریک شیگلا را به افتخار شیگا (Shiga) باکتریولوژیست ژاپنی که برای اولین بار باسیل دیسانتری را در سال 1898 توصیف نموده بود، بر این جنس باکتری نهاد.
1-2-1-2- ابعاد میکروبیولوژی و کلینیکی
از نظر باکتری شناسی، شیگلا عضوی از خانواده بزرگ باکتریهای روده‌ای یعنی انتروباکتریاسه می‌باشد. بیش از 40 سروتایپ مختلف از این باکتری در چهار گونه یا سرگروه اصلی شامل سرگروه A (شیگلا دیسانتریه)، سرگروه B (شیگلا فلکسنری)، سرگروه C (شیگلا بوییدی) و سرگروه D (شیگلا سونئی) شناسایی شده‌اند.
از نظر بالینی، دیسانتری، تظاهر قاطع بالینی شیگلوز و عبارت از دفع مکرر مدفوع خونی توام با مخاط و درد شکمی می‌باشد. نشانه‌هایی همچون تنسموس رکتوم، تب، تندرنس ملایم در ناحیه فوقانی و چپ کولون و وجود لکوسیت دلالت بر وجود بیماری شیگلوز دارند، معهذا این نشانه‌ها کاملاً اختصاصی شیگلوز نمی‌باشند.
شیگلوز معمولاً یک بیماری خود محدود شونده است اما آنالیزهای گذشته نگر در مرکز تحقیقات بین المللی بیماریهای اسهالی در بنگلادش (ICDD,B) نشان داد که عفونتهای کشنده در حدود 7 در صد از بیماران رخ می‌دهد.
آنالیز این اطلاعات دلالت بر این داشت که سن (کمتر از یکسال)، تغییر هوشیاری (لتارژی)، کاهش غیر طبیعی پروتئین سرمی و ترومبوسیتوپنی (کمتر از 105 × 1 پلاکت بر میلی متر مکعب) فاکتورهای خطر مرگ می‌باشند. شیگلوز شدید (دوره دیسانتری بیشتر از 10 روز) اغلب با کاهش رشد در کودکان در کشورهای در حال توسعه همراه است. سندرم اورمی همولیتیک (HUS) می‌تواند به عنوان یک عارضه از عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری سروتایپ 1 تولید کننده توکسین شیگا در بیماران مبتلا بروز نماید.

1-2-1-3- اپیدمیولوژی
این بیماری بطور شایعی مربوط به کودکان بوده بطوریکه 70 در صد از موارد عفونت را کودکان کمتر از 15 سال سن تشکیل می‌دهند. حملات همه‌گیر بیماری در مراکز مراقبت روزانه بکرات رخ می‌دهد. بیماری شیگلوز از طریق دهانی- مدفوعی انتقال می‌یابد. این بیماری در وهله اول از طریق دستان آلوده افراد و به میزان کمتر از طریق آب یا غذای آلوده منتقل میشود. بر پایه مطالعات طولی انجام شده در کشورهای در حال توسعه در فاصله سالهای 1980 تا 1986میلادی، ابتلاء جهانی ناشی از اسهال سالیانه حدود یک میلیون مورد است. با میزان مرگ و میر متوسط 3/0 درصد، سالیانه 3/3 میلیون مرگ در میان کودکان کمتر از5 سال سن قابل پیشبینی است. تخمینها و گزارشهای ارائه شده در مورد شیوع شیگلوز خیلی کمتر از میزان واقعی میباشند چرا که تشخیص بالینی عفونت، مبهم می‌باشد. به عنوان مثال دفع خون زیاد از مقعد که به عنوان یک شاخصه مهم در دیسانتری تلقی میگردد همیشه در شیگلوز وجود نداشته است و اسهال ممکن است به طور دیگر همچون اسهال آبکی دیده شود و در مواردی حتی بیماری را فقط می‌توان از طریق بررسیهای آزمایشگاهی تشخیص داد.
همانطوریکه اشاره شد از آنجائیکه بعضاً مطالعات و گزارشات از نقاط متعدد جهان در مورد شیگلوز دقیق نمی‌باشد، لذا برآورد بروز جهانی این بیماری بدرستی امکان پذیر نبوده است. اما برخی تخمینها حاکی از آن است که بروز جهانی بیماری حدود 200 میلیون می‌باشد و سالیانه حدود650 هزار نفر از این تعداد می‌میرند. دیسانتری در بین کودکان آسیایی و آمریکای لاتین حتی تا 50 درصد مرگ ناشی از اسهال بویژه در طی زمانهایی که قحطی در این جوامع شیوع دارد را به خود اختصاص میدهد.در ایالات متحده در سال 1998 بیش از23600 مورد شیلگوز گزارش شده است ولی تخمین زده می شود تقریباً 450 هزار مورد عفونت در هر سال در این کشور رخ دهد که این آمار در مقایسه با آمار جهانی که سالیانه در جهان تخمین زده می شود، رقم ناچیزی است.
باکتری شیگلا خیلی مسری می‌باشد بطوریکه تعداد کمتر از 200 باسیل شیگلا قادر به ایجاد عفونت می‌باشد؛ لذا بیماری شیگلوز میتواند به سرعت در میان جوامع با استانداردهای بهداشتی و سطح بهداشت شخصی پایین، انتشار یابد. این خصوصیت به علاوه چندین فاکتور و ویژگی دیگر در باکتری عامل شیگلوز، سبب گردیده‌اند تا آن به عنوان یک عامل بیولوژیک نظامی نیز مطرح باشد. داشتن راههای انتقال متعدد، مقاومت دارویی روز افزون و گسترده نسبت به عوامل درمانی که همین امر درمان را با مشکلاتی مواجه کرده است، قدرت انتشار بالا و ایجاد عفونتهای ثانویه در جامعه، مرگ و میر نسبتاً بالا در مقایسه با باکتریهای هم خانواده و سرانجام ایجاد عوارض متعدد و شدید از جمله فاکتورها می‌باشند.
در مناطق جغرافیایی اندمیک شیگلوز، اوج بروز دیسانتری در 24-18 ماهگی به وقوع می‌پیوندد و تا سن 5 سالگی در بین کودکان در برخی جوامع در حد نسبتاً بالایی باقی می‌ماند.این تمایل ویژه نسبت به این محدوده سنی دلالت بر این موضوع دارد که فاکتورهای مهم خطر در کسب عفونتهای شیگلا شامل از شیر گرفتن مادر و رفتن به مراکز نگهداری روزانه کودکان و مهد کودک ها میباشند که پتانسیل بالقوهای را برای انتقال دهانی – مدفوعی فراهم می‌آورند.
انتقال ثانویه شیگلوز در حد بالاتر از 50 در صد در خانواده‌هایی که فرزندان جوان دارند می‌تواند رخ دهد.
در نواحی که کمتر توسعه یافته‌اند بروز موارد شیگلوز در فصل خاصی به حداکثر می‌رسد. مثلاً حداکثر بروز موارد شیگلوز در این مناطق در فصل خشک میباشد و این شاید به این علت است که رعایت بهداشت بدلیل محدودیت منابع آبی مشکل بوده است و همچنین جمعیت حشرات ناقل که میتوانند باکتریها را در جامعه منتشر نمایند، در این فصل زیاد می‌باشند.
1-2-3- شیگلا
شیگلا موجب عفونت حاد تهاجمی روده شده که از نظر کلینیکی به شکل اسهال همراه با خون است. اصطلاح دیسانتری برای توضیح سندرم اسهال خونی همراه با تب، کرامپ شکمی، درد رکتال و مدفوع موکوئید می‌باشد. اصطلاح دیسانتری باسیلی اغلب برای این به کار می‌رود تا دیسانتری توسط آمیب که به علت آنتامباهسیتولیتیکا ایجاد می‌شود افتراق داده شود.
1-2-3-1- اتیولوژی
چهار گونه شیگلا عامل دیسانتری باکتریال هستند ؛ شیگلا dysenteriae (سروگروپ A) ، شیگلا flexneri (سروگروپ B) ، شیگلا boydii (سروگروپ C) و شیگلا Sonnei (سروگروپ D) . 13 سروتیپ در گروه A ، 6 سروتیپ و 15 زیر سروتیپ در گروه B، 18 سروتیپ در گروه C و یک سروتیپ در گروه D وجود دارد. تقسیم بندی گونه‌ها اثرات درمانی مهمی دارد چون این گونه‌ها در توزیع جغرافیایی و حساسیت به آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوت دارند.
1-2-3-2- اپیدمیولوژی
تخمین زده می‌شود 165 میلیون مورد شیگلوز هر سال رخ می‌دهد، در نتیجه بیش از یک میلیون مرگ حاصل می‌شود که اکثر بیماران و مرگ‌ها در کشورهای در حال توسعه می‌باشند. در امریکا حدود 14000 بیمار در سال به ثبت رسیده است. اگر چه عفونت در هر سنی می‌تواند رخ دهد ولی بیشتر در دهه دوم و سوم زندگی شایع است. حدود 70% تمام اپیدمی‌ها و 60% مرگ‌های به علت شیگلا در کودکان زیر 5 سال رخ می‌دهد. عفونت در 6 ماهه اول حیات نادر است برای دلایلی که هنوز روشن نیست.
شیر مادر حاوی آنتی‌بادی علیه هر دو نوع ویرولانت با آنتی ژن کد شده توسط پلاسمید و لیپوپلی ساکارید در مناطق آندمیک می‌باشد و تغذیه از شیر مادر تا حدودی بروز نسبی آن را توضیح می‌دهد.
عفونت بدون علامت کودکان و بزرگسالان معمولاً در مناطق آندمیک روی می‌دهد. عفونت با شیگلا اغلب حین ماه‌های گرم در مناطق معتدل و در فصل بارندگی در مناطق گرمسیر رخ می‌دهد. هر دو جنس به یک میزان متأثرند. در جوامع صنعتی شیگلا سونئی شایع‌ترین عامل دیسانتری باکتریال است و شیگلا فلکسنری در درجه دوم قرار دارد. در جوامع غیر صنعتی، شیگلا فلکسنری شایع‌ترین و شیگلا سونئی در درجه دوم شیوع می‌باشند. شیگلا بویدی در هند یافت شده است. شیگلا دیسانتری سروتیپ 1 تمایل به بروز اپیدمی‌های وسیع دارد، اگر چه در آسیا و آفریقا آندمیک است و همراه با میزان مرگ و میر بالایی می‌باشد (15-5%) . غذای آلوده شده (اغلب سالاد یا موادی که نیاز به دستکاری در اجزای آن دارد) و آب حاملین مهمی هستند. آب شیرین و آب شور می‌توانند در معرض عفونت قرار گیرند. انتشار سریع در بین خانواده‌ها، مکان‌های اجاره‌ای، مراکز نگهداری کودک اثبات می‌کند که شیگلا توانایی انتقال از یک فرد به فرد دیگر داشته و با خوردن چندین ارگانیسم ایجاد بیماری می‌کند. حتی 10 عدد ارگانیسم شیگلا دیسانتری سروتیپ یک باعث ایجاد اسهال خونی می‌شود. برعکس خوردن 1010- 108 ویبریوکلرا برای ایجاد وبا لازم می‌باشد.
1-2-3-3- پاتوژنز
ویرولانس اصلی که صفت مشترک تمام شیگلاها می‌باشد توانایی حمله به سلول‌های مخاطی روده است. این مشخصه توسط یک پلاسمید بزرگ (kb 220) کد می‌شود که مسئول ساخت یک گروه پپتید که در حمله و کشتن نقش دارند، می‌باشد. شیگلایی که پلاسمید ویرولانت خود را از دست دهند پاتوژنیک نیستند. Ecoli که حاوی یک پلاسمید مشابه هستند حاوی ژن‌های مهاجم بوده (Ecoli مهاجم به روده) و از نظر بالینی شبیه شیگلا می‌باشند. پلاسمید ویرولانت ترشح سیستم TTSS لازم برای ورود به سلول اپی تلیال و Apoptosis در ماکروفاژها را کد می‌کند. این سیستم ترشحی باعث جابجایی مولکول‌های مؤثر از داخل سیتوپلاسم باکتری به غشاء سیتوپلاسم سلول‌های هدف میزبان می‌شوند. TTSS از حدود 50 پروتئین تشکیل شده، شامل Mxi و Spa پروتئین که در نحوه قرارگیری و تنظیم TTSS نقش دارند، چاپرون‌ها (Chaperones) (Spa15 ، IpgE ، IpgC و IpgA) ، فعال کننده‌های نسخه برداری MxiF) ، VirB و VirF) ، جابجا کننده‌ها یا حامل‌ها (IpaB, IpaC, IpaD) بوده و حدود 25 پروتئین مؤثر را شامل می‌شوند. علاوه بر صفات ویرولانسی کد شده توسط پلاسمید، فاکتورهای کد شونده کروموزومی برای ویرولانس کامل نیاز می‌باشد. شیگلا از سد سلول اپی تلیال به طریق ترانس سیتوز و از طریق سلول‌های M عبور کرده و با ماکروفاژها روبرو می‌شوند.
باکتری‌ها از فاگوسیتوز ماکروفاژها با ایجاد آپوپتوز فرار می‌کنند که در آن سیگنال‌های قبل از التهابی نیز نقش دارند. باکتری‌های آزاد به سلول اپی تلیال از سمت قاعده‌ای – کناری حمله کرده و به سمت سیتوپلاسم با پلیمریزاسیون اکتین رفته و به سلول مجاور انتشار می‌یابند. سیگنال‌های پیش التهابی توسط ماکروفاژها و سلول‌های اپیتلیال موجب فعال شده بیشتر سیستم ایمنی ذاتی سلول‌های (natural Killer) NK شده و باعث حذف لوکوسیت‌های پلی مورفونوکلئر می‌شود (PMNs).
ورود PMNs پوشش سلول‌های اپی تلیال را جدا کرده که در آغاز عفونت را تشدید می‌کند و باعث تخریب بافت می‌شود و باعث تسهیل ورود و حمله باکتری‌های بیشتری می‌شوند. در نهایت PMNs شیگلا را فاگوسیتوز کرده و در بهبودی و از بین رفتن عفونت نقش دارد.
بعضی شیگلاها توکسین‌هایی مثل Shiga Toxin و Entero Toxins (سم شیگا و سم روده‌ای) تولید می‌کنند. سم شیگا یک سم روده‌ای است که از سنتز پروتئین جلوگیری کرده و به میزان زیادی توسط شیگلا دیسانتریا سروتیپ پ و با گروه‌هایی از اشرشیاکلی که به نام اشرشیاکلی – سازنده سم شیگا (STEC) و گاهی سایر ارگانیسم‌ها، ساخته می‌شود. این سم عامل عوارض شدید سندرم همولیتیک اورمیک می‌باشد (HUS) ، مشخص نیست که فاز اسهال آبکی شیگلوز توسط سایر سموم روده‌ای ایجاد می‌شود یا خیر. در مطالعات تولید واکسن، حذف هدف دار ژن‌های آنتروتوکسین (shET1 , shET2) منجر به کاهش تب و دیسانتری در افراد داوطلب شده است. لیپوپلی ساکاریدها جزء فاکتورهای ویرولانس در همه شیگلاها هستند. سایر صفات برای چندین سروتیپ مهم هستند (مثل : شیگاتوکسین ساخته شده توسط شیگلا دیسانتری یا سروتیپ 1 و shET1 توسط شیگلا فلکسنری 2a).
تغییرات پاتولوژیک شیگلوز عمدتاً در کولون که ارگان هدف شیگلا است، روی می‌دهد. این تغییرات در انتهای کولون شدیدتر است گر چه التهاب تمام کولون (Pancolitis) نیز رخ می‌دهد. شیگلا از اپی تلیوم کولون از طریق سلول‌های M در اپی تلیوم فولیکولر پوششی روی پلاک‌های پیر (peyer) عبور می‌کند. در ظاهر بافت ادم موضعی، زخم‌ها، مخاط شکننده، خونریزی و اگزودا دیده می‌شود. با میکروسکوپ زخم‌ها، پسودوممبران، مرگ سلول اپی تلیال، انفیلتراسیون از مخاط تا لایه موسکولاریس مخاط توسط PMNs و سلول‌های منونوکلئر و ادم زیر مخاطی اتفاق می‌افتد.
1-2-3-4- ایمنی
ایمنی ذاتی به عفونت شیگلا با ایجاد التهاب حاد و به کارگیری وسیع PMNs و به دنبال آن تخریب وسیع بافتی مشخص می‌شود. در انسان‌ها آنالیز بروز سیتوکین‌ها در بیوپسی رکتوم افراد آلوده و بیمار در فاز حاد بیماری نشان از upregulation ژن‌های پیش التهابی دارد مثل ژن‌های کد کننده اینترلوکین (IL) IL-6 , IL-1? و TNF-?, IL-8 و TNF-? هم اتورگولاسیون مثبت دارد. کنترل حمله شیگلا به سلول‌های اپی‌تلیال روده وابستگی به اینترفرون گاما (IFN-?) دارد. ایمنی اختصاصی شیگلا که توسط عفونت طبیعی ایجاد می‌شود با پاسخ‌های هومورال مشخص می‌شود. ترشح موضعی IgA و بعضی IgG علیه LPS و بعضی پروتئین‌های مؤثر (Ipas) تولید می‌شود. ایمنی طبیعی و حفاظتی که بعد از چندین مورد عفونت روی می‌دهد، کوتاه مدت است و به نظر می‌رسد در محدود کردن عفونت نقش دارد و به ویژه در کودکان کم سن صدق می‌کند.
1-2-3-5- تظاهرات کلینیکی و عوارض
دیسانتری باکتریال بدون در نظر گرفتن سروتیپ آلوده کننده کلینیک یکسان دارد. خوردن شیگلا با دوره کمون 12 ساعت تا چند روز قبل از علائم همراه می‌باشد. درد شکم شدید، تب بالا، استفراغ، بی‌اشتهایی، ظاهر توکسیک، فشار برای دفع دردناک مشخصاً روی می‌دهد. اسهال در ابتدا آبکی می‌تواند باشد و حجم زیادی دارد ولی بعد به سمت تکرار بیشتر، حجم کمتر و مدفوع خونی موکوئید می‌رود. اکثر کودکان به سمت اسهال خونی پیش نمی‌روند ولی بعضی از ابتدا مدفوع خونی دارند. دهیدراتاسیون شدید به علت از دست دادن مایعات و الکترولیت در مدفوع و استفراغ است. اسهال درمان نشده 2-1 هفته طول می‌کشد و در حدود 10% بیماران اسهال بیشتر از 10 روز طول می‌کشد. اسهال دائم در شیرخواران دچار سوء تغذیه و کودکان دچار ایدز و گاهی کودکان نرمال روی می‌دهد. حتی بیماری غیر دیسانتریک، با ضعف مداوم همراه است. معاینه فیزیکی ابتدا اتساع شکم و تندرنس، صداهای روده‌ای هپراکتیو و رکتوم دردناک را در معاینه نشان می‌دهد. یافته‌های نورولوژیک شایع‌ترین تظاهرات خارج روده‌ای دیسانتری باسیلی است که در حدود 40% کودکان بستری شده مشاهده می‌شود اشرشیاکلی مهاجم نیز همین عوارض نورولوژیک را نشان می‌دهد. تشنج، سردرد، خواب آلودگی، گیجی، سفتی گردن، یا توهم امکان دارد قبل یا بعد از ایجاد اسهال وجود داشته باشد. علت این یافته‌های نورولوژیک معلوم نیست. در گذشته این را به سم شیگلا ربط می‌دادند ولی حالا مشخص شده است که این توضیح نادرست است چون ارگانیسم‌های جدا شده از کودکان با تشنج ناشی از شیگلا نشان از شیگلایی را می‌دهد که سم تولید نمی‌کند. تشنج گاهی وقتی تب کمی وجود دارد رخ می‌دهد که یک تشنج ناشی از تب این علائم را توضیح نمی‌دهد. هیپوکلسمی با هیپوناترمی با تشنج‌های تعداد کمی از بیماران، همراه است. گر چه علائم نشان از عفونت CNS با پلئوسیتوز CSF و افزایش کم پروتئین CSF می‌دهد ولی مننژیت به علت شیگلا نادر است. بر اساس مطالعات روی حیوانات به نظر می‌رسد که واسطه‌های پیش التهابی مثل TNF? و IL-I? نیتریک اکسید، هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین در افزایش حساسیت به تشنج توسط شیگلا دیسانتریا نقش دارند. شایع‌ترین عارضه شیگلوز دهیدراتاسیون است. ترشح نابجای هورمون آنتی‌دیورتیک همراه با هیپوناترمی شدید می‌تواند دیسانتری را پیچیده کند به ویژه وقتی شیگلادیسانتریا عامل آن است. هیپوگلسمی و آنتروپاتی با از دست دادن پروتئین شایع است. سایر عوارض عبارتند از سپسیس و DIC بویژه در کودکان خیلی جوان و دارای سوء تغذیه به وجود می‌آید. با وجود نفوذ شیگلا به مخاط روده، این وقایع شایع نیستند. شیگلا و سایر باسیل‌های گرم منفی از کشت خون 5-1% بیمارانی که کشت گرفته شده، به دست آمده‌اند؛ اما چون بیماران انتخاب شده برای کشت خون نمونه پایه آماری بوده‌اند ریسک باکتریمی در بیماران انتخاب نشده شیگلا احتمالاً پایین‌تر است. باکتریمی در شیگلا دیسانتریا سروتیپ 1 بیشتر بوده و مرگ و میر آنها بالاست (20%?) بویژه وقتی سپسیس روی می‌دهد.
شیگلادیسانتریا سروتیپ 1، اغلب با همولیز، آنمی و HUS عارضه‌دار و پیچیده می‌شود. این سندرم به واسطه‌ سم شیگلا است که باعث آسیب آندوتلیال عروقی می‌گردد. Ecoli که تولید سم شیگلا می‌کنند، (Ecoli O157 : H7 , Ecoli O26 : H11 , Ecoli O111 : NM) نیز باعث HUS می‌شوند.
پرولاپس رکتوم، توکسیک مگاکولون با کولیت پسودوممبران (معمولاً توسط شیگلا دیسانتریا)، هپاتیت کلستاتیک، ورم ملتحمه، التهاب عنبیه، زخم قرنیه، پنومونی، آرتریت (معمولاً 5-2 هفته بعد از آنتریت)، آرتریت واکنشی، سیستیت، میوکاردیت و واژینیت (ترشح تیپیک آغشته به خون به علت شیگلا فلکسنری) اتفاقات شایعی نیستند. عوارض جراحی شیگلوز شدید می‌باشد، گر چه نادر است. شایع‌ترین آن انسداد روده و آپاندیسیت است که می‌تواند پرفوره نیز باشد.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

ریسک مرگ با بیماری ناشی از شیگلا سونئی کمترین و با عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری تیپ 1 بیترین می‌باشد. گروه‌های در معرض خطر بیماری شدید و پیش آگهی بد شامل شیرخواران، بالغین بالای 50 سال، کودکانی که شیر مادر نمی‌خورند، کودکان در حال بهبودی از سرخک، کودکان و بزرگسالان دچار سوء تغذیه، بیمارانی که دچار دهیدراتاسیون می‌شوند، از دست دادن هوشیاری، هیپوترمی یا هیپرترمی یا داشتن سابقه تشنج در قبل، می‌باشد. مورتالیتی در کودکان بزرگتر و با تغذیه خوب نادر است.
چندین فاکتور در مرگ کودکان دچار سوء تغذیه و شیگلوز مؤثرند، که شامل بروز بیماری در اولین سال زندگی، تغییر سطح هوشیاری، دهیدارتاسیون، هیپوترمی، ترومبوسیتوپنی، آنمی، هیپوناترمی، نارسایی کلیه، هیپوگلیسمی، هیپوکالمی، برونکوپنومونی و باکتریمی می‌باشند. سندرم نادر توکسیک بودن شدید، تشنج، تب بسیار بالا و سردرد و ادم مغز به دنبال آن و یک سرانجام کشنده که در آن سپسیس و دهیدراتاسیون شدید وجود ندارد به نام سندرم Ekiri یا آنسفالوپاتی توکسیک کشنده می‌باشد که هنوز خوب شناخته نشده است.
1-2-3-6- تشخیص افتراقی
گر چه علائم کلینیکی به نفع شیگلوز است ولی به میزان کافی اختصاصی برای تشخیص قطعی نمی‌باشند. عفونت کمپیلوباکتر ژژونی، گونه‌های سالمونلا، E.coli مهاجم روده‌ای، اشرشیاکلی تولید کننده سم شیگا، یرسینیا انتروکولیتیکا، کلستریدیوم دیفیسیل، آنتاموبا هیستولیتیکا و بیماری التهابی روده در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.

1-2-3-6- تشخیص
تشخیص فرضی تأکید کننده دیسانتری باسیلی شامل پیدا کردن لوکوسیت در مدفوع (معمولاً بیشتر از 100-50 PMNs در HPF وجود کولیت را تأکید می‌کند) خون در مدفوع، مشاهده خون محیطی با لوکوسیتوز با شیفت زیاد به چپ (اغلب سلول باند بیشتر از سلول سگمانته) است. شمارش گلبول سفید محیطی معمولاً mm3/ سلول 15000-5000 است گرچه لوکوپنی و واکنش لوکموئید رخ می‌دهد. کشت مدفوع و نمونه سوآب رکتوم شانس تشخیص عفونت شیگلا را زیاد می‌کند. محیط کشت شامل آگار Mac Con Key و همینطور محیط‌های اختصاصی مثل Xylose-Lysine Deoxycholate (XLD) و آگار SS می‌باشند.
محیط حمل وقتی نمونه را نمی‌توان به زودی کشت داد بایستی به کار رود. محیط مناسب بایستی استفاده شود تا کمپیلوباکتر و سایر باکتری‌ها از آن حذف شوند. مطالعات همه گیری‌ها در افراد داوطلب نشان داده که آزمایشگاه قادر به تأیید حدس کلینیکی حتی وقتی پاتوژن وجود دارد، نمی‌باشد. چندین کشت مدفوع احتمال یافتن شیگلا را بالا می‌برد. ناتوانی تشخیص کشت‌‌ها، مسئولیت و قضاوت بررسی سندرم‌های کلینیکی مطابق با شیگلوز را بر عهده پزشک می‌گذارد. استفاده از PCR و آنالیز آن در مدفوع برای ژن‌های اختصای مثل Vir A یا Vir F و ipaH می‌تواند مواردی که با کشت تشخیص داده نشده‌اند را روشن سازد ولی این تست در آزمایشگاه‌های تحقیقاتی وجود دارد. در کودکانی که ظاهر توکسیک دارند و به ویژه کودکان خیلی کم سن یا شیرخواران دچار سوء تغذیه کشت خون بایستی گرفته شود چون ریسک ایجاد باکتریمی بالاست.
1-2-3-6- کشت شیگلا
شیگلاها به صورت باسیلهای گرم منفی هستند که فاقد اسپور و کپسول و بدون حرکت می‌باشد. این باکتریها هوازی وبی هوازی اختیاری اند-گلوکز را تخمیر می‌کنند اما لاکتوز را نمی توانند تخمیر کنند در انسان دیسانتری یا اسهال خونی ایجاد می‌کند
بررسی میکروسکوپی: درآزمایش لام مرطوب از نمونه مدفوع در بیماران اسهالی مشکوک به شیگلوز تعدادی گلبولهای قرمز پلی مورف وماکروفاز مشاهده می‌شود
کشت : برای کشت شیگلا باید در نظر داشت که مدفوع به علت خاصیت اسیدی باعث مرگ شیگلا می‌شود بنابراین باید سریعا نمونه کشت گردد. بهترین روش استفاده از سواب رکتال می‌باشد
این باکتری درسطح محیط آگار خوندار ایجاد کلنیهای خاکستری می کند ودرسطح محیط یا مک کانکی بهصورت کلنیهای لاکتوز منفی (بی رنگ)دیده می شود . برای جدا کردن شیگلا باید نمونه رامستقیما روی محیط کشت اضافه نمود. محیطهایEMB مکانکیوسلنیتF از محیطهای کشت انتخابی و افتراقی مناسب هستند برای تائید تشخیص می‌توان بر روی محیطهای کلیگرآیرون آگار -سیترات-لیزین آیرون آگار اوره وMR-VP کشت وبررسی نمود
شیگلا در محیط کلیگر فقط قادر به تخمیر قند گلوکز می‌باشد وقادر به تخمیر قند لاکتوز نمی‌باشد (آلکالن-اسید) گوگرد را احیا نمی کند(بدون SH2) و واکنشهایIMVIC در مورد شیگلاها (از راست به چب)به صورت: –+ V است. شیگلادرخون وارد نمی شود لذا کشت خون برای بررسی شیگلا ارزش ندارد. شیگلا سونه ای لاکتوز را به کندی تخمیر می‌کند.
تستهای تشخیصی گونه های بیماریزا شیگلا
اورنیتین دکربوکسیلازمانیتولگروه ونوع–A-+B-+C++D
1-2-3-8- درمان
مثل سایر علل گاستروآنتریت‌ها، نکته اول در کودک مشکوک به شیگلوز بایستی اصلاح آب و الکترولیت و حفظ آن باشد. داروهایی که حرکت روده را کند می‌کنند (مثل : دی فنوکسیلات هیدروکلراید با آتروپین [Lomotil] یا لوپرامید [Imodium]) به علت خطر طولانی کردن بیماری نباید استفاده شود. تغذیه نکته کلیدی در مناطقی که سوء تغذیه شایع است، می‌باشد. غذای حاوی پروتئین بالا در دوره بهبودی باعث رشد در 6 ماه بعد می‌شود. تک دوز بالای ویتامین A (Iu 200000) از شدت شیگلوز در مناطقی که کمبود ویتامین A شایع است، می‌کاهد. روی (Zn) به صورت کمکی (mg 20 روی المنتال به مدت 14 روز) نشان داده شده که مدت اسهال را می‌کاهد و افزایش وزن در دوره بهبودی را بیشتر می‌کند و همینطور پاسخ ایمنی به شیگلا را زیاد می‌کند و باعث کاهش بیماری‌های اسهالی در 6 ماه بعد برای کودکان دچار سوء تغذیه می‌شود. نکته بعدی تصمیم به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها است. بعضی صاحب نظران توصیه به عدم مصرف درمان آنتی‌بیوتیک‌ها به علت ماهیت محدود عفونت و قیمت داروها و بروز ارگانیسم‌های مقاوم، می‌کنند. درمان منطقی تمام کودکانی که حدس شیگلوز در آنها قوی می‌باشد، مهم است. اگر هم کشنده نباشد بیماری درمان نشده باعث می‌شود کودک چند هفته ضعف داشته و اسهال مزمن یا مکرر به دنبال داشته باشد. سوء تغذیه در حین بیماری طولانی ایجاد یا تشدید می‌شود، به ویژه در کشورهای در حال توسعه این نکته مهم است. ریسک دفع دائم یا عفونت افراد خانواده با استراتژی عدم تجویز آنتی‌بیوتیک مغایرت دارد. گونه‌های شیگلا حساسیت متنوعی به آنتی‌بیوتیک‌ها دارند. عموماً شیگلا فلکسنری مقاوم‌تر از شیگلا بویدی است. تنوع جغرافیایی در حساسیت آنتی‌بیوتیکی شیگلا وجود دارد. در اکثر کشورهای در حال توسعه و همینطور در کشورهای صنعتی مثل آمریکا سوش‌های شیگلا اغلب به آمپی‌سیلین و تری متوپریم سولفامتوکسازول (TMP-SMX) مقاوم هستند. بنابراین این داروها در موارد مشکوک به شیگلوز نباید مصرف شوند.
آمپی سیلین خوراکی دوز 4÷ ساعت 24/ mg/kg 100 یا TMP-SMX دوز 2÷ ساعت 24/mg/kg 10 بر اساس جزء TMP در سوش‌های حساس می‌تواند مصرف شود (همه گیری به علت یک سوش مشخص) آموکسی سیلین از آمپی‌سیلین در سوش حساس به آمپی‌سیلین اثر کمتری دارد. سفتریاکسون h 24/mg/kg 50 به صورت یک دوز وریدی یا عضلانی درمان مناسب به ویژه در شیرخواران کوچک می‌باشد.
سفالوسپورین‌های خوراکی نسل سوم، مانند سفیکسیم را می‌توان استفاده کرد. سفالوسپورین‌های نسل اول و دوم آلترناتیو مناسبی نمی‌باشند. گر چه در In Vitro حساسیت به آنها وجود دارد. نالیدیکسیک اسید h 24/mg/kg 55 خوراکی در 4 دوز منقسم یک درمان آلترناتیو است. آزیترومایسین h 24/mg/kg 12 خوراکی برای روز اول و h 24/mg/kg 6 برای 4 روز بعد خوراکی، داروی مناسب و مؤثر و الترناتیو در درمان شیگلوز است. سیپروفلوکساسین h 24/mg/kg 30 در 2 دوز مناسب است. این دارو، داروی پشتوانه یا Back-up درمان شیگلوز است ولی در حال حاضر داروی انتخابی و توصیه شده توسط WHO برای تمامی بیماران دچار اسهال خونی بدون در نظر گرفتن سن می‌باشد. گر چه کینولون‌ها گزارش شده که ایجاد آرتروپاتی در حیوانات بالغ می‌کنند،‌ولی ریسک آسیب مفصلی در کودکان با این داروها کم می‌باشد. اما بعضی افراد با تجربه توصیه می‌کنند این داروها برای بیماران با دیسانتری باسیلی که مقاومت به داروهای دیگر دارند، نگه داشته شود چون مصرف زیاد کینولون‌ها منجر به بروز مقاومت به این داروها می‌شود. درمان به طور عموم یک دوره 5 روزه است. درمان بیماران با حدس بالینی عفونت شیگلوز، بعد از ارزیابی بایستی آغاز گردد. کشت مدفوع برای جدا کردن سایر پاتوژن‌ها و در کمک به تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در موارد مقاومت به آنها به کار می‌رود. کودکی که دیسانتری تیپیک داشته و به درمان اولیه آنتی‌بیوتیک پاسخ بالینی داده است دارو به مدت 5 روز داده شود حتی زمانی که کشت مدفوع منفی باشد. در کودکی که به درمان پاسخ نداده است برای درمان سندرم دیسانتری با وجود کشت اولیه منفی مدفوع، کشت‌های اضافی بایستی گرفته شود و کودک برای وجود سایر تشخیص‌ها بررسی مجدد شود.
1-2-3-9- پیشگیری
معیارهایی برای کنترل ریسک ابتلا به شیگلا در کودکان توصیه شده است. مادران دوره شیردهی به نوزادان را طولانی کنند. خانواده و پرسنل مراکز نگهداری کودکان بایستی آگاهی از تکنیک صحیح شستشوی دست‌ها پیدا کرده و دست‌ها را بعد از توالت، تعویض پوشک یا هنگام آماده سازی غذا بشویند. بایستی گفته شود که چگونه مناطق و مواد آلوده مثل سبزیجات خام، پوشک آلوده و مناطق تعویض پوشک را کنترل کنند. کودکان دچار اسهال بایستی از محیط مراقبت کودک جدا گردند. به کودک هنگام دست شستن بعد از توالت کردن باید نظارت کرده و مراقبین کودک را از خطر انتقال عفونت هنگامی که اسهال داشته و غذا را آماده می‌کنند آگاه کرد. خانواده‌ها بایستی از خطرات بلع آب آلوده از استخر، دریاچه یا حوض‌های محافظت نشده آگاه شوند.
هنوز واکسن مؤثر برای جلوگیری از عفونت شیگلا وجود ندارد. چندین واکسن کاندید شده در حال تکامل و بررسی بوده، که اکثر آنها علیه شیگلا فلکسنری هستند. واکسیناسیون با سرخک ریسک بروز و شدت بیماری‌های اسهالی مثل شیگلوز را به میزان قابل توجهی می‌کاهد. هر شیرخواری بایستی در برابر سرخک در سن توصیه شده واکسینه شود.
1-2-4- سفکسیم
سفکسیم‌ یک‌ آنتی‌بیوتیک‌ سفالوسپورینی‌ است‌. این‌ آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان‌ طیف‌ وسیعی‌ از بیماری‌های‌ عفونی‌ باکتریایی‌ مثل‌ عفونت‌های‌ تنفسی‌، عفونت‌های‌ پوست‌ و بافت‌ نرم‌ و عفونت‌های‌ استخوان‌ یا مفاصل‌، و عفونت‌های‌ ادراری‌ مؤثر می‌باشند. این‌ آنتی‌بیوتیک‌ همچنین‌ ممکن‌ است‌ برای‌ پیشگیری‌ از ایجاد عفونت‌ در افرادی‌ که‌ تحت‌ عمل‌ جراحی‌ قرار گرفته‌اند یا در دیگران‌ که‌ به‌ هر علتی‌ مستعد عفونت‌ هستند، استفاده‌ شوند.
1-2-5- آزیترومایسین
آزیترومایسین از خانواده آنتی بیوتیک های ماکرولیدی می باشد و از مشتقات اریترومایسین است که به شکل کپسول 250 میلی گرمی مصرف می گردد. آزیترومایسین پس از مصرف خوراکی، به سرعت جذب و در سرتاسر بدن توزیع می گردد که این عمل باعث غلظت زیاد آن در سلول می شود. آزیترومایسین با اتصال به بخشی از ریبوزوم میکروارگانیسم‌های حساس ، از سنتز پروتئین میکروبی جلوگیری به عمل می‌آورد .
1-3- اهداف
1-3-1- هدف اصلی
اثر سفکسیم با آزیترومایسین در دیسانتری اطفال مقایسه می‌گردد.
1-3-2- اهداف ویژه
1. تعیین میانگین زمان قطع تب در گروه سفکسیم.

دسته بندی : پایان نامه ها

پاسخ دهید