Title: The comparison of efficacy between two and three-week prednisolone therapy in patients with Immune Thrombocytopenic purpura at khansari hospital and private office.
Supervised by:
Dr. Anoushirvani AA.Hematologist & Oncologist, Assistant professor
Advisors:
Dr. Moshfeghi K.Hematologist & Oncologist, Assistant professor
Dr. Rafiee M. Ph.D Biostatistics, Associate professor
Author: Bakhshi S. Internal Medicine Resident
Introduction: ITP is an acquired disorder which is characterized by immune mediated platelet distruction and inhibition of platelet release from megakaryocytes. conventional treatment of ITP includes prednisolone (1mg/kg/day). Customarily steroid is given for about 3-6 weeks. Steroids have several side effects. Prednisolone results in increasing of platelet count in 2-3 weeks. there is no need to prednisolone tapering after 2-week treatment, while after 3-week treatment , tapering is necessary and thereby, side effects probability and percentage will increase. In this study the comparison of efficacy between two and three-week prednisolone therapy in patients with ITP is done.
Methods and Materials: In this randomized clinical trial, 66 patients with confirmed ITP who have referred to private office and clinic of Arak Khansari hospital were randomly selected and received prednisolone (1mg/kg/day) for 2 and 3 weeks alternatively. patients platelet count and complications compared and fallowed up.
Results: At the end of treatment course, there was no significant difference in mean platelet count between two groups (ie.2-week & 3-week treatment course) (P=0.748). side effects in 2-week and 3-week protocols were 15.2%vs. 18.2% respectively; although, complication (side effect) distribution in two groups of study was equal statistically (P=1.000).
In each treatment groups, separately, there was no statistical significant difference in mean age between responding and nonresponding to treatment subgroups (P=0.068 in 2-week and P=0.789 in 3-week protocols).
Also there is no significant correlation between gender and response to treatment in 2-week and 3-week protocols (P=0.673 and P=1.000 respectively).
Conclusion: Regarding to results and findings of this study, specially by considering the absence of significant difference in mean platelet count between two groups at the end of two treatment protocols, and based on the higher side effect percentage in those patients who had received 3-week prednisolone therapy protocol, it seems that 2-week course of ITP treatment is as effective as 3-week protocol.
Besides, one week decrease in treatment course and decreasing the side effects consequently, will lead not only to better patient`s cooperation but also will prevent the financial resources wasting & expenditure imposition as well. by the way, in order to generalize these results, more longer researches with larger sample volume are needed.
Key words: prednisolone, ITP

فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول : مقدمه
1-1- بیان مسئله2
1-2- کلیات5
1-2-1- پلاکت5
1-2-2- ترومبوسیتوپنی6
1-2-3- رویکرد به بیمار ترومبوسیتوپنی7
1-2-4- ترومبوسیتوپنی ناشی از عفونت9
1-2-5- ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو10
1-2-6- پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP)10
1-2-7- علائم ITP11
1-2-8- تشخیص ITP12
1-2-9- درمان ITP13
1-2-9-1- انتخاب بیماران15
1-2-9-2- گلوکوکورتیکوئیدها17
1-2-9-3- روگام17
1-2-9-4- IV IgG17
1-2-9-5-رتیوکسی ماب18
1-2-9-6- اسپلنکتومی18
1-2-9-7- آگونیست گیرنده TPO18
1-2-10- پردنیزولون19
1-2-10-1- موارد استفاده20
1-2-10-2- عوارض جانبی پردنیزولون21
1-2-10-3- کنتراندیکاسیونهای پردنیزولون22
1-2-10-4- تداخلات22

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1-3- اهداف23
1-3-1- هدف اصلی23
1-3-2- اهداف ویژه23
1-3-3- اهداف کاربردی23
1-4- سئوالات24
1-5- فرضیات24
1-6- تعریف واژه‌ها25
فصل دوم : بررسی متون
2-1- مروری بر مطالعات انجام شده28
فصل سوم : مواد و روش کار
3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون34
3-2- روش نمونه گیری34
3-3- زمان و مکان مطالعه35
3-4- روش و تکنیک کار36
3-5- مشکلات و محدودیتها37
3-6- راه حل رفع مشکلات37
3-7- روش آماری و تجزیه و تحلیل اطلاعات37
3-8- جدول متغیرها38
3-9- ملاحظات اخلاقی39
فصل چهارم : یافته‌ها
4-1- نتایج41
4-2- جداول44
فصل پنجم : بحث و نتیجه‌گیری
5-2- نتیجه گیری50
5-3- پیشنهادات51

فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 : توزیع میانگین پلاکت در درمان دو هفته‌ای و سه هفته‌ای با پردنیزولون44
جدول 4-2 : توزیع میانگین سنی در گروه درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای با پردنیزولون45
جدول 4-3 : توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه در گروه درمان 2 هفته‌ای با پردنیزولون46
جدول 4-4 : توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه در گروه درمان 3 هفته‌ای با پردنیزولون47
جدول 4-5 : مقایسه عوارض در درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای با پردنیزولون48
فصل اول
مقدمه
1-1- بیان مسئله
پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (نام دیگر آن پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک است) یک اختلال اکتسابی است که تنها 2 کرایتریا برای تشخیص این بیماری مورد نیاز است :
– تنها ترومبوسیتوپنی وجود داشته باشد و سایر یافته در شمارش کامل سلولهای خونی (CBC) و لام خون محیطی نرمال باشد.
– سایر شرایط کلینیکی با تظاهرات مشابه مثل لوپوس اریتماتوی سیستمیک(SLE) ، سندرم آنتی‌ فسفولیپید و لوکمی لمفوئید مزمن (Cll) وجود نداشته باشد، بیمارانی که دارای شرایط فوق می‌باشند به عنوان مبتلایان به ترومبوسیتوپنی ایمنی ثانویه در نظر گرفته می‌شوند(6).
اتیولوژی ITP مشخص نیست ولی به نظر می‌رسد در اثر عوامل ژنتیکی و اکتسابی باشد(6، 7و8).
بعضی از موارد ITP با عفونتهای ویروسی قبلی ارتباط دارند، احتمال دارد آنتی‌بادیهای ضد ویروسی تولید شده به صورت واکنش متقاطع بر گلیکوپروتئین IIIa / IIb پلاکتها اثر کنند. عفونت با HIV ، HCV ، CMV و VZV ممکن است با چنین آنتی‌بادیهایی در ارتباط باشند و بدین ترتیب باعث بروز ITP ثانویه شوند(9).
ITP یک اختلال خونریزی دهنده ی اکتسابی شایع است که شیوع آن در بچه‌ها بیشتر از بالغین است(10).
شیوع سالانه ITP در بالغین 22 مورد از هر یک میلیون نفر در سال بوده است(11).
شیوع ITP 39 تا 44 نفر در هر میلیون نفر در سال به ترتیب در مردان و زنان بوده است(12).
شیوع ITP در یک مقاله دیگر 100-50 مورد از هر یک میلیون نفر در سال ذکر شده است (13). در بسیاری از گزارشات نشان داده شده که حدود 70% بیماران ITP زن هستند و 72% از این زنان زیر 40 سال هستند اما در مطالعه ی دانمارک اختلاف جنس در شیوع ITP فقط در افراد زیر 60 سال است(11).
اختلاف مشخصی در علایم بالینی ITP بین بیماران وجود ندارد، اگر چه شروع ITP ممکن است حاد و ناگهانی باشد، اغلب موارد شروع موذیانه‌ای دارد(14). خونریزی در بیماران علامتدار می‌تواند از پتشی و کبود شدگی آسان تا انواع خونریزی شدید باشد و علایم خونریزی ترومبوسیتوپنی بیشتر به صورت خونریزی‌ جلدی مخاطی است(14).
در بیماران با ترومبوسیتوپنی ناشی از ITP پتشی، پورپورا، کبود شدگی آسان، اپیستاکسی، خونریزی لثه و منوراژی شایع است، خونریزی گوارشی شدید و هماچوری آشکار نادر و خونریزی داخل مغزی (ICH) خیلی ناشایع است(14) تظاهرات کلینیکی ترومبوسیتوپنی خیلی مرتبط با سن است، بیماران مسن‌تر ممکن است علایم خونریزی شدید مثل خونریزی گوارشی و ICH به علت شرایطی مثل HTN داشته باشند (15).
هیچ تست استاندارد طلایی که بتواند تشخیص ITP را ثابت کند وجود ندارد، تشخیص با رد سایر علل ترومبوسیتوپنی می‌باشد(16).
تنها بیماران با ترومبوسیتوپنی شدید (پلاکت کمتر از 20 هزار) بایستی به علت خطر خونریزی درمان شوند(17). درمان معمولاً شامل پردنیزولون با دوز mg/kg/day1 است، قدم اول درمان در ITP پردنیزولون بوده و استروئید به پیشگیری از خونریزی و کاهش تخریب پلاکت کمک می‌کند(18).
بیشتر بیماران ITP به درمان با پردنیزولون در طی 2 هفته پاسخ می‌دهند و پاسخ عمده در طی هفته ی اول درمان می‌باشد. طول مدت درمان اولیه با پردنیزولون بوسیله پاسخ شمارش پلاکتها تعیین می‌شود، اگر تعداد پلاکتها سریع نرمال شود پردنیزولون taper و قطع می‌شود(17).

بطور معمول استروئید در حدود 6-3 هفته به بیماران داده می‌شود. بطور معمول با تجویز استروئید افزایش پلاکت در طی 3-2 هفته اتفاق می‌افتد(19).
در یک مقاله دیگر ذکر شده که حدود 66% بیماران پاسخ نسبی یا کامل به استروئید می‌دهند و بیشتر این پاسخ در پایان هفته ی اول دیده می‌شود(20).
توکسیسیتی با گلوکوکورتیکوئیدها یکی از شایعترین علل یاتروژنیک بیماری مرتبط با بیماری التهابی مزمن است. تعدادی از عوارض جانبی گلوکوکورتیکوئیدها شامل :
عوارض پوستی و بافت نرم مثل پورپورا، عوارض چشم مثل کاتاراکت، عوارض کاردیوواسکولار مثل پرفشاری خون (HTN)، عوارض گوارشی مثل گاستریت، عوارض رنال مثل هیپوکالمی، عوارض ادراری – تناسلی (Gu) مثل آمنوره، عوارض استخوان مثل استئونکروز، عوارض عضلانی مثل میوپاتی، عوارض عصبی روانی مثل افسردگی، عوارض اندوکرین مثل دیابت و عوارض عفونی مثل افزایش ریسک عفونتهای تیپیک است(21).
توکسیسیتی گلوکوکورتیکوئیدها مرتبط با دوز متوسط مصرف و طول دوره ی استفاده از آنهاست(22).
پس با توجه به عوارض جانبی استروئیدها و با توجه به اثر پردنیزولون در افزایش پلاکت بعد از 3-2 هفته از تجویز آن و با توجه به اینکه بعد از 2 هفته درمان با پردنیزولون نیازی به taper کردن نمی‌باشد در حالیکه بعد از 3 هفته باید tapering انجام شود که ریسک عوارض را افزایش می‌دهد، ما بر آن شدیم که مقایسه‌ای بین درمان 2 هفته‌ای و 3 هفته‌ای پردنیزولون در ITP انجام دهیم.

1-2- کلیات
1-2-1- پلاکت
پلاکتها احتمالاً در اثر جریان خون سینوسهای مویرگی از مگاکاریوسیتها تولید می‌شوند. تعداد طبیعی پلاکتهای خون محیطی450000 – 150000 در میکرولیتراست. عامل اصلی تنظیم کننده ی تولید پلاکت، هورمون ترومبوپویتین (Thrombopoietin) است که در کبد ساخته می‌شود. سنتز این هورمون در اثر التهاب و بویژه تحت تأثیر اینترلوکین 6 افزایش می‌یابد. TPO (ترومبوپویتین) به گیرنده ی خود بر سطح پلاکتها و مگاکاریوسیتها متصل شده و بدین ترتیب از جریان خون برداشته می‌شود بنابراین کاهش توده پلاکتی و مگاکاریوسیتی، سطح TPO را افزایش می‌دهد، TPO حاصل باعث تحریک تولید پلاکت می‌شود. طول عمر متوسط پلاکتها در گردش خون 10-7 روز است. تقریباً پلاکتها در طحال قرار دارند، با افزایش اندازه طحال این میزان افزایش می‌یابد، با این وجود با بزرگ شدن طحال تعداد پلاکتها به ندرت ممکن است به کمتر از ?l /40000 برسد. پلاکتها از نظر فیزیولوژیک بسیار فعال هستند اما فاقد هسته می‌باشند. بنابراین ظرفیت ساخت پروتئینهای جدید در آنها بسیار محدود است.
اندوتلیوم طبیعی عروق با مهار عملکرد پلاکتها در پیشگیری از ترومبوز نقش دارد. با آسیب آندوتلیوم عروق این اثرات مهاری مغلوب واقع شده و پلاکتها عمدتاً از طریق VWF، نوعی پروتئین مولتی مریک بزرگ که هم در پلاسما و هم در ماتریکس خارج سلولی ساب اندوتلیوم جدار عروق وجود دارد، به انتیمای در معرض تماس متصل می‌شوند. اتصال پلاکتی منجر به تولید سیگنالهای داخل سلولی می‌شود، که منجر به فعال شدن گلیکوپروتئین IIIa/IIb پلاکتی و در نتیجه تجمع پلاکتی خواهند شد.
با فعال شدن پلاکتها محتویات گرانولهای آنها شامل نوکلئوتیدها، پروتئین‌های اتصالی – عوامل رشد و عوامل انعقادی آزاد شده و موجب تقویت تجمع پلاکتی و تشکیل لخته خونی می‌شوند و محیط تشکیل لخته را تحت تأثیر خود قرار می‌دهند. در جریان تجمع پلاکتی، پلاکتهای بیشتری به محل آسیب فراخوانده می‌شوند و این امر موجب تشکیل نوعی ترومبوز پلاکتی انسدادی می‌شود. میخ پلاکتی بوسیله شبکه فیبرینی که همزمان به عنوان محصول آبشار انعقادی تولید شده است، تثبیت می‌شود.
1-2-2- ترومبوسیتوپنی
ترومبوسیتوپنی در اثر یکی از 3 روند زیر ایجاد می‌شود :
1. کاهش تولید در مغز استخوان
2. به دام افتادن ، معمولاً در طحال بزرگ شده
3. افزایش تخریب پلاکتی
نقایص تولید ممکن است ارثی یا اکتسابی باشند. در جریان ارزیابی بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی، بررسی اسمیر خون محیطی و رد کردن “ترومبوسیتوپنی کاذب” بویژه در بیماران فاقد علت آشکار برای ترومبوسیتوپنی یک مرحله کلیدی محسوب می‌شود. ترومبوسیتوپنی کاذب نوعی آرتیفکت مربوط به محیط آزمایشگاهی است که هنگامی که محتوای کلسیم خون به دلیل نمونه‌گیری در لوله‌های اتیلن دی آمیدتترااستیک ,EDTA) نوعی ماده ی ضد انعقادی که در لوله‌های اغلب با سرپوش بنفش، وجود دارد و برای نمونه‌گیری خون برای شمارش کامل سلولهای خونی استفاده می‌شود(، کاهش می‌یابد، به علت تجمع پلاکتی به واسطه ی آنتی‌بادی‌ها ایجاد می‌شود.
اگر شمارش پلاکت خون از لوله‌های EDTA بدست آمده پایین باشد می‌توان اسمیر خون محیطی و شمارش پلاکت را روی خونی که در لوله‌های سدیم سیتراته (با سرپوش آبی) یا هپارینه (با سرپوش سبز) جمع‌آوری شده، یا به صورت مطلوب، با بررسی اسمیر خون تازه‌ای که آنتی‌کوآگولانه نشده، مثلاً خونی که از نوک انگشتان به دست می‌آید، بررسی کرد.

1-2-3- رویکرد به بیمار ترومبوسیتوپنی
شرح حال و معاینه بالینی، نتایج ‍‍‍CBC، و بررسی اسمیر خون محیطی همگی در ارزیابی اولیه بیمار دچار ترومبوسیتوپنی نقش اساسی دارند. وضعیت سلامت عمومی بیمار و داروهایی که احتمالاً دریافت می‌کند، بر تشخیص افتراقی بیمار تأثیر می‌گذارد. تشخیص افتراقی ترومبوسیتوپنی در یک بیمار جوان و سالم بسیار محدودتر از فرد بدحال و بستری است که داروهای متعددی دریافت می‌کند. به استثنای اختلالات ارثی غیر معمول، کاهش تولید پلاکت معمولاً در اثر اختلالات مغز استخوان ایجاد می‌شود، این اختلالات، تولید گلبولهای قرمز (RBC) و گلبولهای سفید (WBC) خون را نیز مختل می‌کند. از آنجا که میلودیسپلازی می‌تواند به صورت ترومبوسیتوپنی ایزوله تظاهر کند، در تمام بیماران بالای 60 سالی که با ترومبوسیتوپنی ایزوله مراجعه می‌کنند، مغز استخوان بایستی بررسی شوند. با وجود نادر بودن ترومبوسیتوپنی ارثی باید شمارشهای پلاکتی قبلی بیمار و سابقه خانوادگی وی را از نظر ترومبوسیتوپنی بررسی کرد. باید شرح حال دقیقی از داروهای بیمار شامل داروهای بدون نسخه و گیاهی بدست آورد، چرا که داروها شایعترین علت ترومبوسیتوپنی محسوب می‌شوند.
معاینه فیزیکی بیمار ممکن است نشان دهنده بزرگی طحال، شواهد بیماری کبدی مزمن و سایر بیماریهای زمینه‌ای باشد.
ممکن است کشف اسپلنومگالی خفیف تا متوسط، به دلیل شکلهای خاص بدنی و یا چاقی، در بسیاری از بیماران دشوار باشد، اما با انجام سونوگرافی می‌توان وجود آن را نشان داد. برای حفظ سلامت جدار عروق در جریان خون عروق کوچک شمارش پلاکتی باید تقریباً (?l /10000-5000) باشد. اگر شمارش پلاکتی به شدت کاهش یابد، پتشی ابتدا در نواحی افزایش فشار وریدی، شامل مچ و کف پا در افرادی که قادر به راه رفتن هستند، ظاهر می‌شود. پتشی، خونریزی نقطه‌ای است که با فشار سفید نمی‌شود و معمولاً نشانه ی کاهش تعداد پلاکت است و نه اختلال عملکرد پلاکتی.
تصور می‌شود وجود پورپورای مرطوب، یعنی تاول‌های خونی که درمخاط دهان تشکیل می‌شوند، نشانه ی خطر بالای خونریزی تهدید کننده ی حیات در بیماران ترومبوسیتوپنیک باشد. کبود شدن بیش از حد، هم در اخلال شمارش پلاکتی دیده می‌شود و هم در اختلال عملکرد پلاکتی.
1-2-4- ترومبوسیتوپنی ناشی از عفونت
عفونتهای باکتریال و ویروسی زیادی موجب ترومبوسیتوپنی می‌شوند و شایعترین علت غیر ایاتروژنیک ترومبوسیتوپنی محسوب می‌شوند. ترومبوسیتوپنی ممکن است با شواهد آزمایشگاهی انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) همراه باشد یا نباشد، DIC بیش از همه در عفونتهای سیستمیک باکتریهای گرم منفی ایجاد می‌شود. عفونتها می‌توانند هم تولید و هم بقای پلاکتی را متأثر سازند. بعلاوه همانطور که در مونونوکلئوز عفونی و عفونت اولیه ی HIV دیده می‌شود، مکانیسمهای ایمنی هم ممکن است مؤثر باشند. در مراحل نهایی عفونت HIV، پان سیتوپنی، کاهش شمارش پلاکتی و تولید پلاکتهای دیسپلاستیک شایعتر است. ترومبوسیتوپنی با واسطه ی سیستم ایمنی (ITP) در کودکان معمولاً به دنبال یک عفونت ویروسی ایجاد می‌شود و تقریباً همیشه خودبخود بهبود می‌یابد. ارتباط عفونت با ITP در بالغین کمتر آشکار است.
معمولاً برای بررسی عفونتهای پنهان، مغز استخوان بیمار باید بررسی شود. در یک مطالعه، نقش آزمایش مغز استخوان در بررسی تب با منشأ نامشخص در عفونت HIV بررسی شد و نشان داده شد که در 86% بیماران، نتایج آزمایش، همان نتایجی بود که با تکنیکهای کمتر تهاجمی، بویژه کشت خون نیز بدست آمده بود. با این وجود در برخی شرایط با بیوپسی مغز استخوان می‌توان زودتر به تشخیص رسید، بنابراین در شرایطی که باید بصورت فوری به تشخیص رسید یا زمانی که سایر روشهای کمتر تهاجمی کمک کننده نبوده‌اند، آزمایش و کشت مغز استخوان توصیه می‌شود.
1-2-5- ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو
داروهای متعددی می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی شوند. بدنبال درمان با بسیاری از داروهای شیمی درمانی، بدلیل سرکوب مغز استخوان، شمارش پلاکتی بصورت قابل پیش بینی کاهش می‌یابد. داروهای دیگری که بصورت شایع مصرف شده می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی ایزوله شوند شامل :
آبسیکسیماب، استامینوفن، آسیکلوویر، آمینوسالیسیلیک اسید، آمیودارون، آمپی سیلین، کاربامازپین، دیکلوفناک، دیگوکسین، هیدروکلروتیازید، ایبوپروفن، فنی توئین، ریفامپین، تاموکسی فن، کوتریموکسازول، وانکومایسین، کاپتوپریل، هپارین، سایمتیدین، فاموتیدین، فوروزماید.
اما در بیماری که بدون علت آشکار دچار ترومبوسیتوپنی شده است، باید به مصرف تمام داروها توجه شود و مصرف دارو باید در صورت امکان قطع شده یا با داروی دیگری جایگزین شود. هر چند مطالعه‌ای روی فراورده‌های گیاهی و داروهای بدون نسخه انجام نشده است، اما این داروها نیز می‌توانند موجب ترومبوسیتوپنی شوند و در بیماران ترومبوسیتوپنیک باید مصرف آنها را قطع کرد.
1-2-6- پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP)
پورپورای ایمنی ترومبوسیتوپنیک (ITP) اختلال اکتسابی است که موجب تخریب ایمنی پلاکتها و احتمالاً مهار آزاد سازی پلاکتها از مگاکاریوسیتهای مغز استخوان می‌شود.
تنها 2 کرایتریا برای تشخیص آن لازم است:

* شمارش نرمال سلولهای خونی غیر از ترومبوسیتوپنی شامل اسمیر خون محیطی نرمال (به جز اختلالات تصادفی همزمان مانند فقر آهن همزمان)
* شرایط بالینی خاصی که باعث ترومبوسیتوپنی می‌شوند، وجود نداشته باشد (بعضی داروهای گیاهی، نوشیدنی‌های حاوی کینین)
در کودکان این بیماری معمولاً به صورت حاد و به دنبال یک عفونت ایجاد می‌شود و سیر خود محدود شونده دارد. در بالغین، بیماری معمولاً سیر مزمن‌تری دارد. ماهیت دقیق اختلال عملکرد ایمنی موجود مشخص نیست. اگر ITP با یک اختلال زمینه‌ای همراه باشد، ثانویه نامیده‌ می‌شود، اختلالات اتوایمیون، به ویژه لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE) و عفونتها مانند HIV و هپاتیت C ، شایعترین علل زمینه‌ای محسوب می‌شوند. ارتباط ITP با عفونت هلیکوباکترپیلوری مشخص نیست.
چنین فرض می‌شود که پاتوژنز ITP، با افزایش‌ تخریب پلاکت به موازات مهار تولید آن از طریق تولید اتوآنتی‌بادیهای خاصی ارتباط داشته باشد. اما چنین آنتی‌بادیهایی به راحتی در تمام بیماران قابل شناسایی نیستند و همچنین بررسی آنتی‌بادیهای ضد پلاکتی در آغاز استراتژی درمانی چندان مهم نیستند.

1-2-7- علائم ITP
ITP با خونریزی پوستی – مخاطی و شمارش پلاکتی پایین، معمولاً بسیار پایین و طبیعی بودن شمارش سایر سلولهای خونی و اسمیر خونی محیطی مشخص می‌شود. بیماران معمولاً با اکیموز و پتشی یا ترومبوسیتوپنی با کشف تصادفی مراجعه می‌کنند. ممکن است فرد دچار خونریزی پوستی – مخاطی، مثلاً از مخاط دهان، خونریزی گوارشی یا خونریزی قاعدگی شدید شود. بندرت ممکن است فرد دچار خونریزی تهدید کننده ی حیات، شامل خونریزی دستگاه عصبی مرکزی شود پورپورای مرطوب (تاولهای خونی در دهان) و خونریزی شبکیه ممکن است پیش درآمد خونریزی تهدید کننده ی حیات باشند.
1-2-8- تشخیص ITP
به دلیل اختصاصی نبودن و حساسیت پایین آزمون‌ها ، بررسی‌های آزمایشگاهی آنتی‌بادیها (بررسی سرولوژیک) معمولاً کمک کننده نیستند. بررسی مغز استخوان باید در بیمارانی انجام شود که سن بالا دارند (معمولاً بالای 60 سال) یا علائم آزمایشگاهی شان با ITP توجیه نمی‌شود، یا بیمارانی که به درمان اولیه پاسخ نمی‌دهند.
اسمیر خون محیطی نشان دهنده ی پلاکتهایی بزرگ است و از سایر جهات طبیعی است. بسته به سابقه ی خونریزی، فرد ممکن است دچار کم خونی فقر آهن شود.
تست های آزمایشگاهی برای بررسی علل ثانویه ITP انجام می‌شوند و شامل بررسی عفونت HIV و هپاتیت C (و سایر تست‌ها در صورت نیاز)، بررسی سرولوژیک از نظر SLE ، الکتروفورز پروتئین‌های سرم و تعیین سطح ایمونوگلوبولین‌های سرم برای کشف هیپوگاماگلوبولینمی، کمبود IgA یا گاموپاتی‌های منوکلونال، و در صورت وجود کم خونی، بررسی آنتی‌گلوبین مستقیم (تست کومبس) جهت بررسی کم خونی همولیتیک اتوایمیون همراه با ITP (سندرم Evan’s) می‌شوند.
1-2-9- درمان ITP
خونریزی قابل توجه در بیماران مبتلا به ITP نادر است و اساساً در بیمارانی اتفاق می‌افتد که شمارش پلاکتی آنها کمتر از ?l/ 10000 باشد. هدف از درمان ITP، تأمین شمارش پلاکتی مناسب در حدی است که از خونریزی‌های عمده جلوگیری کند و بازگشت تعداد پلاکت به حد نرمال هدف اصلی نیست. بر این اساس نکات زیر قابل توجه هستند :
بالغینی که در هنگام تشخیص، ترومبوسیتوپنی شدید دارند (یعنی پلاکت کمتر از ?l/ 20000) حتی اگر بدون علامت باشند و یا علائم خونریزی خفیف داشته باشند، معمولاً باید درمان شوند، به این دلیل که سیر بیماری و نیز خطر و احتمال خونریزیهای آینده به درستی روشن نیست.
در بیماران بدون علامت که ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط دارند (بیش از ?l/ 30000 تا ?l/ 50000) باید از درمان غیر ضروری اجتناب شود.
در بیماران بدون علامت مبتلا به ترومبوسیتوپنی شدید مزمن که پاسخی به درمان نداشته‌اند یا پاسخ نسبی داشته‌اند، اثربخشی درمان مداوم نامشخص است.
آگاهی از روند طبیعی ITP درمان نشده که در اطفال و بالغین متفاوت است. بخشی از اصول اولیه برای تصمیم‌گیری در این مورد که چه بیمارانی را درمان کنیم، تشکیل می‌دهد. بسیاری از اطفال درمان خاصی را دریافت نمی‌کنند چون 80-70% آنان طی 6 ماه پسرفت کامل خودبخودی بیماری را خواهند داشت.
پسرفت خودبخودی در بالغین غیر معمول است و در حدود 9% بیماران اتفاق می‌افتد، بسته به شدت ترومبوسیتوپنی در بالغین، ضرورت و لزوم درمان متفاوت است.
بالغین با ترومبوسیتوپنی شدید در هنگام تشخیص (پلاکت کمتر از ?l/ 30 هزار) در اغلب موارد با گلوکوکورتیکوئید درمان می‌شوند، اگر چه پلاکت اغلب آنان بعد از قطع گلوکوکورتیکوئید در سطح نرمال باقی نمی‌ماند.
اغلب بالغینی که با پلاکت بیش از ?l/ 20000 مراجعه می‌کنند حتی بدون درمان، دوره ی بیماری stable و خوش خیمی دارند. اطلاعات حاصل از مطالعات گروهی نشان می‌دهد که 15% ? از چنین بیمارانی طی 7-3 سال از پیگیری بیمار، دچار ترومبوسیتوپنی شدیدتری می‌شوند و طی 7-3 سال از دوره follow up نیازمند درمان می‌شوند. میزان پسرفت خودبخودی در بالغین بعد از یک دوره ی طولانی ITP، مشخص نیست، همچنین میزان بروز خونریزی عمده و نیز مرگ ناشی از خونریزی نامشخص است، اگر چه به نظر می‌رسد این اتفاقات نادر باشند.
نبود اطلاعات مستند و محکم در خصوص این وقایع مهم، همه تصمیم‌گیریهای درمانی را به چالش می‌کشد.
کارآزمایی‌های کنترل شده آینده‌نگر محدودی وجود دارند که بر اساس نتایج و عواقب دراز مدت درمان به بررسی اثربخشی انواع مختلف درمان ITP پرداخته باشند. با این حال از آنجا که پسرفت خودبخودی ITP در بزرگسالان غیر معمول است، لذا در بیماران با تعداد پلاکت ?l >/ 30000 که خطر خونریزی دارند به منظور افزایش شمارش پلاکتی معمولاً درمان آغاز می‌شود.
بعضی بزرگسالان که شروع ناگهانی پورپورا و ترومبوسیتوپنی شدید نشان می‌دهند، دوره ی بیماری خود محدود شونده دارند؛ که احتمالاً به دلیل یک عفونت غیر آشکار و یا واکنش ناخواسته ی دارویی می‌باشد. در یک مطالعه آینده‌نگر در انگلستان 28 بیمار از 343 بیمار (8%) که در ابتدا به عنوان مبتلایان ITP در نظر گرفته شدند، بعداً به عنوان افراد دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو، تشخیص داده شدند. کینین شایعترین داروی دخیل در این مسأله بود.
1-2-9-1- انتخاب بیماران
مشاهدات فوق بر اهمیت انتخاب مناسب بیماران برای شروع درمان ITP تأکید دارند. تمام بیماران دارای ترومبوسیتوپنی شدید) ?l/ 20000(< باید درمان شوند چون در معرض خطر خونریزی هستند. این مسأله بویژه در بیمارانی که شرایط ناتوان کننده ی همزمان دارند مهم است (سن بالا، هیپرتانسیون) چون در این بیماران خونریزی می‌تواند کشنده باشد.
بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط بدون علامت که بطور تصادفی در آزمایش CBC روتین کشف شده‌اند، نباید درمان شوند.
همانطور که در بالا گفته شد، از میان بیماران با شمارش اولیه پلاکتی بیش از ?l./ 20000 ، کمتر از 15% بیماران درمان نشده، دچار ترومبوسیتوپنی شدیدتر شدند به گونه‌ای که پس از 3 تا 5 سال پیگیری نیازمند درمان شدند. از این یافته‌ها می‌توان دریافت که چنین بیمارانی باید به دقت پیگیری شوند اما نیازی به درمان خاص اولیه ندارند.
وقتی درمان آغاز شد باید تا حد امکان کوتاه مدت باشد مگر اینکه ترومبوسیتوپنی علامتدار تداوم داشته باشد. بیماران بدون علامت حتی با شمارش پلاکتی کمتر باید بدون درمان خاص فقط پیگیری شوند. چون در بیماران مبتلا به ITP ، آنمی آپلاستیک و ترومبوسیتوپنی ناشی از ساپرس مغز استخوان که بعد از کموتراپی رخ می‌دهد، به تجربه نشان داده شده که خونریزی عمده رخ نمی‌دهد مگر اینکه تعداد پلاکت به کمتر از ?l/ 10000 برسد.
از ملاحظات دیگری که در بررسی فواید و خطرات نسبی درمان اولیه وجود دارد، شیوه زندگی ((life style بیمار است.
شمارش پلاکتی که ممکن است برای بیمار مسن و کم تحرک، بی‌خطر باشد می‌تواند برای یک بیمار جوانتر و فعال از نظر فیزیکی، بالقوه خطرناک باشد. به هر حال بیماران مسن‌تر ممکن است بیشتر در معرض خطر خونریزی باشند که به دلیل شرایط خاص مرتبط با بیمار می‌باشد (مثل PUD، HTN ، بیماری عروقی مغز، اختلالات نیازمند درمان با عوامل ضد پلاکتی یا ضد انعقادی مثل CAD و یا نیاز به جراحی یا سایر اقدامات تهاجمی)
تصمیم گیری در خصوص درمان و یا عدم درمان پیچیده است و شواهدو اطلاعاتی برای کمک به اتخاذ تصمیمات درمانی وجود ندارد.
فاکتورهای لازم برای تصمیم‌گیری عبارتند از :
1. وجود یا عدم خونریزی شدید یا خونریزی تهدید کننده ی حیات
2. خطر تروما به دلیل سن، شغل و یا شیوه ی زندگی بیمار
3. شرایط خاص دارویی و طبی که باعث افزایش خطر ترومبوسیتوپنی ، خونریزی و یا عفونت می‌شوند بویژه در صورت استفاده از عوامل ایمونوساپرسیو و یا میلوساپرسیو.
بر این اساس تصمیم گیری برای درمان باید با توافق و هماهنگی و مشورت پزشک و بیمار انجام شود. بیماران ممکن است بسیار بیش از آنچه که از توصیه‌های پزشک دچار سردرگمی شوند، از عوارض جانبی درمان و دارو متضرر گردند و در عین حال پزشکان باید بیش از بیماران نگران احتمال خونریزی باشند.
درمان ITP شامل داروهایی می‌شود که جذب پلاکتهای متصل به آنتی‌بادی را در سیستم رتیکولواندوتلیال و یا تولید آنتی‌بادی را کاهش می‌دهند. با این وجود، تشخیص ITP الزاماً به معنای شروع درمان نیست. به نظر می‌رسد در بیماران با شمارش پلاکتی بیش از 30000در?l ، مرگ و میر مرتبط با ترومبوسیتوپنی افزایش نداشته باشد.
1-2-9-2- گلوکوکورتیکوئیدها
هدف درمان اولیه با گلوکوکورتیکوئید، درمان قطعی ITP نیست، بلکه نگه داشتن شمارش پلاکتی در یک محدوده ی بی‌خطر با عوارض جانبی حداقل و قابل تحمل است تا زمانی که پسرفت خودبخودی بیماری اتفاق بیافتد و یا درمان قطعی‌تر پسرفت طولانی مدت ایجاد کند.
1-2-9-3- روگام
ایمیون گلوبولین Rho (D) نیز با دوز ?l/kg 75-50 تجویز می‌شود. از ایمیون گلوبولین Rho(D) باید فقط در بیماران Rh مثبت استفاده کرد، چرا که مکانیسم اثر دارو، ایجاد همولیز محدود، از طریق اشباع گیرنده FC به وسیله سلولهای پوشیده با آنتی‌بادی و مهار عملکرد گیرنده ی FC است. سطح هموگلوبین معمولاً افت پیدا می‌کند (به طور متوسط g/dl 7/1) هر چند بروز همولیز داخل عروقی شدید، عارضه نادری محسوب می‌شود. اگر بیمار آنمیک باشد، دوز دارو را باید کاهش داد.
1-2-9-4- IV IgG
ایمیون گلوبولین داخل وریدی (IV IgG) که عمدتاً از نوع IgG است نیز سیستم گیرنده FC را بلوک می‌کند، اما به نظر می‌رسد با مکانیسم متفاوتی اثر می‌کند. کارایی IVIgG در بیماران اسپلنکتومی شده بیشتر از anti Rho (D) است. دوز کلی IVIgG g/kg 2 است که طی 5-2 روز به صورت منقسم تجویز می‌شود. عوارض جانبی دارو بیشتر با حجم انفوزیون ارتباط دارند و به ندرت ممکن است شامل مننژیت آسپتیک و نارسایی کلیه شوند. تمام فرآورده‌های ایمونوگلوبولینی از پلاسمای انسانی گرفته شده و از نظر ویروسی غیر فعال می‌شوند.
1-2-9-5- ریتوکسی ماب
بیماران دچار ITP شدید و یا علائم خونریزی، می‌بایست در بیمارستان بستری شده و درمانهای ترکیبی شامل گلوکوکورتیکوئید با دوز بالا همراه با IVIgG یا anti Rho (D) و در صورت نیاز داروهای دیگر سرکوبگر ایمنی دریافت کنند. رتیوکسی ماب نوعی آنتی‌بادی علیه CD20 (سلول B) ، در درمان ITP مقاوم به درمان مؤثر بوده است.
1-2-9-6- اسپلنکتومی
اسپلنکتومی در درمان بیمارانی که پس از کاهش دوز گلوکوکورتیکوئید دچار عود می‌شوند به کار می‌رود. اسپلنکتومی همچنان یک گزینه ی درمانی مهم محسوب می‌شود با این وجود به نظر می‌رسد با گذشت زمان عده ی بیشتری از بیماران نسبت به آنچه پیش از این تصور می‌شده به سمت مرحله ی خاموشی می‌روند. پیش از اسپلنکتومی، واکسیناسیون علیه ارگانیسم‌های کپسولدار (پنوموکک و نیز مننگوکک و هموفیلوس آنفلوانزا بسته به سن بیمار و احتمال تماس) توصیه می‌شود.
1-2-9-7- آگونیست گیرنده TPO
این رویکرد درمانی از این یافته منشأ می‌گیرد که در بسیاری از بیماران سطح TPO بالا نیست و در تمام آنان تخریب پلاکتی بالا نیست. از این دسته 2 دارو به نام‌های romiplastim (زیر جلدی) و یکی به نام eltrombapag (به صورت خوراکی) تجویز می‌شود که در بسیاری از بیماران مقاوم به درمان منجر به ایجاد پاسخ درمانی شده‌اند.
1-2-10- پردنیزولون
در بزرگسالان برای چندین دهه، اقدام استاندارد شروع درمان با پردنیزولون خوراکی mg/kg 1 در روز به صورت تک دوز بوده است. بسیاری از بزرگسالان مبتلا به ITP به دو هفته درمان با پردنیزولون پاسخ می‌دهد که حداکثر پاسخ دهی طی هفته اول حادث می‌شود. طول مدت درمان اولیه با پردنیزولون بر اساس پاسخ شمارش پلاکتی تعیین می‌شود. چنانچه شمارش پلاکتی واضحاً به سطح نرمال باز گردد، دوز پردنیزولون taper و سپس قطع می‌گردد. هیچ رژیم استانداردی برای taper کردن پردنیزولون وجود ندارد. بعضی هماتولوژیستها معتقدند که یک برنامه ی tapering بسیار آهسته، شانس پسرفت طولانی مدت را افزایش می‌دهد. بعضی دیگر بر این باورند که به منظور کاهش عوارض جانبی گلوکوکورتیکوئید و نیز مشخص کردن نیاز به درمان بیشتر بهتر است tapering با سرعت بیشتری انجام شود. Taper کردن و سپس قطع پردنیزولون طی 6-4 هفته پس از حصول شمارش پلاکتی نرمال، دوره‌ای منطقی به نظر می‌رسد. این برنامه دوره ی زمانی را که پسرفت خودبخودی نیز ممکن است اتفاق بیافتد، در برمی‌گیرد.
بیمارانی که دو هفته پس از مصرف پردنیزولون همچنان مبتلا به ترومبوسیتوپنی مداوم شدید و علامتدار باشند (شمارش پلاکتی کمتر از 10000) باید کاندید دریافت درمان اضافه شوند (additional treatment) بیماران مبتلا به خونریزی شدید ممکن است بلافاصله نیاز به درمان اضافی پیدا کنند.

دسته بندی : پایان نامه ها

پاسخ دهید