دانلود پایان نامه

دارد، باید اجراء شود.
“انجام همه ی اقدامات پزشکی، قبل از شروع، مستلزم رضایت بیمار است. (یا کسی که مجاز است به جای بیمار تصمیم گیری کند). در برخی اقدامات پزشکی، بیمار به سادگی، با گرفتن نسخه ی تجویز شده و یا با دادن خون برای آزمایش های دوره ای (چکاپ)، طرح پزشک را تأیید می کند؛ این رضایت، رضایت ساده نامیده می شود و در واقع موافقت با درمانی است که خطرات کمی برای بیمار به همراه دارد؛ اما اغلب اوقات که اقدامات پزشکی خطرات زیادی به همراه دارد، مانند اعمال جرّاحی، یک فرآیند دقیق تر به نام رضایت آگاهانهمورد نیاز است.”
در این فرآیند آنچه اهمیت و جایگاه ویژه ای پیدا می کند ضرورت آگاهی بیماران است. یکی از نویسندگان در این مورد چنین می گوید:
“حق آگاهی بیماران در شرایطی اهمیت و ضرورت بیشتری پیدا می کند؛ مثلاً در مواردی که روش درمان، اثرات و عوارض جانبی قابل توجهی دارد به ویژه در اعمال پزشکی پر خطر مانند عمل جرّاحی، بیهوشی و سایر روش های درمانی خطرناک، یا در بیماری های مسری که اقدامات پیشگیرانه باید انجام شود و یا زمانی که اطلاعات اهمیت حیاتی برای بیمار دارد. در این زمینه مسأله ی چالش برانگیز، شیوه ی ارائه ی این آگاهی ها به بیمار است.”
ظاهراً در ایران تفاوت چندانی در عرف پزشکی میان اعمال پرخطر و اقدامات بی خطر، وجود ندارد؛ در اعمال پرخطر که مصداق بارز آن اعمال جراحی است، بیمار (یا نماینده ی او)، اغلب اوقات، حتی بدون آنکه با جرّاح خود ارتباط مستقیم برقرار نموده باشد و از این طریق نسبت به اقدامات، آگاه شود، موظف است پیش از جراحی، در قسمت پذیرش، فرم های تحت عنوان رضایت و برائت را که در مقابل وی قرار می گیرد امضاء کند. این رویه بیانگر میزان ارزش و جایگاهی است که برای اتونومی بیمار و به طور کلی اختیار انسان در تصمیم گیری های مربوط به خود قائل هستیم.
بر اساس یک مطالعه 74% اساتید و رزیدنت‌های بیمارستان‌های آموزشی شیراز تشخیص بیماری مزمن لاعلاج را به هیچ وجه به بیمار خود نمی‌گویند و بیماران از پیش‌آگهی بیماری و تصمیماتی که برای آن‌ها گرفته می‌شوند بی‌اطلاعند.
در مطالعه ی دیگری که روی دویست بیمار بستری در بیمارستا‌ن‌های آموزشی تهران انجام شد تنها 41 درصد ایشان از اطلاعاتی که در مورد بیماریشان داده شده بود اظهار رضایت کردند.
مروری بر مطالعات صورت گرفته در ایران بیانگر لزوم توجه به این بعد از حقوق بیمار است.
در مطالعه‌ دیگری که به صورت مقایسه‌ای در خصوص نگرش بیماران، پزشکان و پرستاران در خصوص ضرورت رعایت ـ مفاد منشور حقوق بیمار میان سه بیمارستان آموزشی، خصوصی و دولتی صورت گرفت مشخص گردید که میزان رعایت سوالات مرتبط با حق دریافت اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری در هر سه مدل بیمارستان به مراتب کمتر از میزان ضرورت آن خصوصاً از دیدگاه بیماران است. مروری بر مطالعات صورت گرفته در ایران بیانگر لزوم توجه به این بعد از حقوق بیمار است.
مبحث دوم ـ عوامل مؤثر بر آگاه سازی و شیوه های آن
گفتار اول ـ عوامل مؤثر بر آگاه سازی
در بحث کیفیت آگاه سازی بیمار، اولویت ها و ارزش های حاکم بر جوامع و فرهنگ غالب در جامعه عوامل قابل توجهی هستند که بر روند آگاهی مؤثرند؛ بین فرهنگ ها و ارزش های اجتماعی جوامع مختلف همیشه اختلاف وجود دارد و این عوامل بر روند آگاه نمودن بیمار مؤثر اند.
همچنین تمایل بیماران به دانستن اطلاعات که در جوامع مختلف متفاوت است، نحوه ی ارتباط بیمار و پزشک و مرجع ارائه ی اطلاعات به بیماران، عوامل مؤثر دیگری بر روند آگاه سازی بیماران هستند. در ادامه به شرح مختصری از تأثیر این عوامل بر آگاهی می پردازیم.
الف ـ تأثیر ارزش های فرهنگی جامعه
بین فرهنگ های جوامع مختلف همیشه اختلاف وجود دارد و ارزش های فرهنگی در یک جامعه با ارزش های فرهنگی در جامعه ی دیگر متفاوت است. ارزش ها حتی در یک جامعه با گذشت زمان دستخوش تغییر می شوند؛ این تغییرات پایه و اساس تغییر در برخورد حرفه ای پزشک می باشد؛ از سوی دیگر آمارها نشان دهنده ی آن است که فرهنگ تمایل به دانستن، در میان افراد جوامع مختلف متغیر است؛ از این رو آگاه سازی بسته به باورهای فرهنگی و معنوی افراد صورت می گیرد.
ب ـ تأثیر ارزش های اجتماعی جامعه
علاوه بر عامل فرهنگی ارزش های اجتماعی هر جامعه ای بر روند آگاه سازی بیمار مؤثر است؛ برای مثال در آمریکا تمایل به ادامه ی حیات و امید به زندگی ارزش اجتماعی محسوب می شود و بر همین اساس پزشکان آمریکایی هنگام آگاه سازی بیمار، تلاش می کنند این ارزش ها را حفظ کنند.


برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  40y.ir  مراجعه نمایید
رشته حقوق همه گرایش ها : عمومی ، جزا و جرم شناسی ، بین الملل،خصوصی…

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

ج ـ تأثیر کیفیت ارتباط پزشک و بیمار
در گذشته، در اکثر جوامع پزشک را دارای توانایی خداگونه در تشخیص و درمان بیماری ها می دانستند. بر طبق نظریه ی امپریالیسم پزشکی، بدون اینکه بیمار از روند تشخیص و درمان، آگاه شود، پزشک رأساً و بدون جلب نظر بیمار به جای او تصمیم می گرفت.
اما در دهه های اخیر مدل ارتباطی نوینی توسط برخی پزشکان غربی تعریف شد که بر اساس آن رابطه ی پزشک و بیمار به صورت یک عقد و پیمان در آمد و در عمل، می بایست برای تصمیم گیری در مورد مراقبت های پزشکی، آگاهی های لازم به بیمار ارائه شود و او در خصوص ردّ درمان یا پذیرش آن و در صورت اخیر، در خصوص انتخاب نوع روش درمانی مشارکت داشته باشد؛ در این زمینه نقش پزشک صرفاً محدود به ارائه ی اطلاعات و تفسیر آنها و راهنمایی بیمار است. از این پس آمارها نشان می داد که از یک سو تمایل بیماران برای آگاه شدن افزایش می یافت و از سوی دیگر تغییرات مثبتی در رویه ی پزشکی، درباره ی روند آگاه سازی بیماران پدید می آمد؛ بدین ترتیب ارتباط بیمار و پزشک به یک ارتباط صحیح و صادقانه تبدیل شد و امروزه نیز اصل مشارکت آگاهانه ی بیمار در روند درمان است.
برای مثال نتیجه ی یک آمارگیری نشان می دهد که بیماران در یک ارتباط صحیح و صادقانه که طی آن پزشک بر اساس احترام به اصل استقلال بیمار آگاهی های لازم را در اختیار وی قرار می دهد و او را در تصمیم گیری ها مشارکت می دهد، بیماران به پزشکشان اطمینان پیدا می کنند و حتی از اینکه در نهایت وی به تنهایی برای روش درمان تصمیم بگیرد هراسی ندارند؛ طبق این مطالعه ی آماری که در آمریکا انجام شده است، در یک ارتباط صحیح، 44% روش تصمیم گیری مشترک را ترجیح داده اند؛ 19% گفته اند بر اساس اطلاعات ارائه شده، خود، تصمیم می گیرند؛ 20% از پزشکشان خواسته اند که به تنهایی برای روش درمانی تصمیم بگیرد و 17% نظر اکثریت در کمیسیون پزشکی را ترجیح داده اند.
د ـ میزان تمایل بیماران برای کسب اطلاعات
میزان تمایل بیماران به داشتن آگاهی، از تعهد حقوقی، اخلاقی پزشک نمی کاهد و پزشکان ملزم به ارائه ی انواع مشخصی از اطلاعات به بیماران هستند صرفنظر از اینکه بیماران این اطلاعات را درخواست کنند یا نه؛ هرچند که این تمایل در دهه های اخیر، در جوامع مختلف، بر طبق آمارها و مطالعلت تجربی، افزایش قابل توجهی یافته است و آگاه بودن به خودی خود برای بیماران ارزشمند است. محاسبه ی تأثیر عنصر آگاهی بر تغییر عقیده ی بیماران در مطالعلت تجربی، نشان می دهد که تمایل به آگاه بودن برای بیماران ارزش ذاتی دارد و آنان بخصوص آگاهی درباره ی عوارض و ریسک درمان یا جراحی را حتی اگر غیر قابل اجتناب باشد ارزشمند می دانند؛ با این وصف چنانچه بیماران از دسترسی به موقع به این آگاهی ها ممانعت شوند، مشکلات ناشی از آن در روند کسب رضایت آگاهانه تبلور می یابد.
با توجه به مطالبی که گفته شد، آگاه نمودن بیمار و ارائه ی اطلاعات به او بخش مهمی از ارتباط پزشک و بیمار را تشکیل می دهد و متقابلاً کیفیت این ارتباط بر فرآیند آگاه سازی تأثیر گذار است؛ نحوه ی ارتباط همیشه یک عامل مؤثر بر موفقیت پزشک در روند کسب رضایت آگاهانه است.
در کشورهای پیشرو در زمینه ی حقوق بیمار، در واقع از آنجا که فرآیند رضایت آگاهانه از اهمیت بیشتری برخوردار است، مراحل و شیوه های ویژه ای برای آن در نظر گرفته شده است که در ادامه ذکر خواهد شد.
گفتار دوم ـ شیوه ها ی آگاه سازی
طرح مطلب
در خصوص روش آگاه نمودن بیماران هیچ قانون خاصی وجود ندارد؛ روش های آگاه سازی بیماران بسته به اینکه اقدام پزشکی چه اندازه پر خطر است، متفاوت است. نکته ی مهم در این زمینه آن است که روش ارائه ی اطلاعات باید به گونه ای باشد که پزشک اطمینان حاصل کند بیمار اطلاعات را فهمیده است. در رویه ی پزشکی برای طیف وسیعی از تصمیم گیری ها، مثلاً دلایل لزوم آزمایش سرطان و یا آزمایش خون معمولی، صرفاً به بررسی، تبادل نظر و گفتگو اکتفاء می شود و هیچ مدرک کتبی از فرآیند آگاهی و رضایت کسب نمی شود. بر عکس در اقدامات پزشکی پرخطر مانند جراحی ها و درمان های طولانی مدت، روش آگاه نمودن بیماران متفاوت از اعمال ساده ی پزشکی است، زیرا از اهمیت بیشتری برخوردار است. در این گفتار به بیان شیوه هایی که برای این اقدامات پیش بینی شده است می پردازیم؛ اگرچه وجود رضایت آگاهانه در هر مداخله ی طبی ضروری است ولی میزان آگاهی دادن به تناسب پیچیدگی مداخله متفاوت است. جدول ذیل این رابطه را در اقدامات ساده، متوسط و پیچیده نشان می‌دهد.
رابطه میزان آگاهی دادن با پیچیدگی مداخله پزشکی
ساده
متوسط
پیچیده
تبیین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم‌گیری
+
+
+
گفتگو در خصوص جنبه‌های بالینی و ماهیت تصمیمی که باید گرفته شود
+
+
+
بحث درباره راه‌های جایگزین
+
+

بحث درباره نظرات موافق و مخالف موجود درباره راه‌های جایگزین
+
+
گفتگو در خصوص ابهامات خود
+
ارزیابی میزان درک بیمار
+
+
پی‌بردن به تمایل بیمار
+
+
+
الف ـ شیوه های آگاه سازی در اقدامات پزشکی پرخطر و دارای عوارض جانبی
1- ارائه ی اطلاعات به صورت توأم شفاهی و کتبی
در اقدامات پزشکی با ریسک بالا که نمونه ی بارز آن جراحی ها هستند، آگاه سازی بیمار از اهمیت بیشتری برخوردار است و مستلزم آن است که پزشک ابتدا به صورت شفاهی، اطلاعات را به بیمار ارائه دهد و سپس در خصوص اطلاعات ارائه شده به بحث، بررسی و تبادل نظر با بیمار بپردازد؛ اکتفاء کردن به شیوه ی ارائه ی کتبی که عمدتاً در قالب فرم رضایت نامه صورت می گیرد، در اغلب موارد مؤثر نیست؛ زیرا اکثر بیماران بدون اینکه محتوای فرم را بخوانند یا درک کنند، آن را امضاء می کنند؛ بر طبق تحقیقات “وقتی بیمار فرمی را امضاء می کند، این نشان می دهد که پزشک اطلاعات شفاهی را به او ارائه داده است اما در واقع بسیاری از مردم فرم رضایت را امضاء می کنند بدون اینکه به درک کاملی از خطرات و منافع روش درمان یا جراحی رسیده باشند.”
در حال حاضر بسیاری از دعاوی از همین روش غلط آگاه سازی ناشی می شود و اکثر دعاوی مربوط به رضایت آگاهانه علیه پزشکان شامل مواردی است که بیماران بعد از ورود خسارت ادعا می کنند که فرم را نخوانده، امضاء نموده اند و از اطلاعات بی خبر بوده اند.
با وجود این یکی از نویسندگان چنین اظهار نموده است: “ارائه ی اطلاعات به صورت شفاهی بر خلاف ارائه ی اطلاعات مکتوب و ارائه ی اطلاعات به صورت توأم شفاهی و کتبی خیلی مؤثر نیست بنابر این در اکثر کشورها رویه ی پزشکی بر آن است که اطلاعات به صورت کتبی ارائه شود.”
این در حالی است که مطالعات تجربی نشان می دهند “در عمل پیش می آید که در اقدامات پزشکی با احتمال ریسک بالا، پزشکانی که به شیوه ی ارائه ی اطلاعات کتبی (مندرجات فرم رضایت نامه) بسنده کرده اند، در معرض اتّهام عدم ارائه ی آگاهی قرار می گیرند؛ لازم است در موارد پر خطر، بیمار ابتدائاً به روش شفاهی از موضوعات، کاملاً مطّلع شود و حتی لازم است فرآیند آگاه نمودن بیمار در حضور یک نفر همراه صورت گیرد. از سوی دیگر بار آگاه نمودن بیمار صرفاً بر دوش پزشک نیست؛ بیمار هم وظیفه دارد که اطمینان حاصل کند که اطلاعات دریافتی را درک کرده است؛ حتی اگر لازم باشد چندین بار اطلاعات را با پزشک مرور کند و یا معنای اصطلاحات را از پزشک بخواهد. درک بیمار به همان اندازه مهم است که ارائه ی آگاهی اهمیت دارد.”

امروزه در نظام حقوقی کامن لا برای برون رفت از این وضعیت و تسهیل روند آگاهی بیماران، راهکارهایی اتخاذ شده است؛ مثلاً اینکه “لازم است یک مددکار اجتماعی یا یک پرستار در هنگام آگاهی دادن به بیمار حضور داشته باشد تا در صورت لزوم، موارد مبهم را واضح تر و شفاف تر بازگو کند؛ به علاوه اگر قرار است تصمیم مهمی اتخاذ شود به همراه آوردن یک نفر از نزدیکان بیمار ضروری است؛ به این ترتیب شنونده ی دومی برای کمک به پردازش و بررسی اطلاعات و پرسیدن سؤالات در کنار بیمار خواهد بود.”
استفاده از وسایل و تجهیزات صوتی، تصویری نیز می تواند تأثیر آگاه سازی را در این اعمال افزایش دهد.
اکثر مؤسسات درمانی از جمله UWMC, Harbor view ,VAMC، سیاست هایی اتخاذ می کنند که به موجب آن ها در اعمال پزشکی پرخطر، امضاء فرم رضایت، در واقع نتیجه نهایی گفتگویی باشد که برای آگاه نمودن بیمار در مواردی که آگاهی برای مشارکت بیمار در تصمیم گیری های درمانی لازم است، الزامی است.
2- ارائه ی اطلاعات به صورت غیر مستقیم
یکی دیگر از مسائل بحث برانگیز و در عین حال مؤثر بر روند آگاهی این است که اطلاعات مربوطه از چه طریقی باید منعکس شود؛ به عبارت دیگر بهترین گزینه به عنوان منبع آگاهی بیمار چیست؟
این روش در مورد جراحی ها که مهمترین مصداق اقدامات پرخطر هستند مطرح است.
به طور کلی می توان گفت در عمل دو منبع آگاهی برای بیماران وجود دارد؛ منبع مستقیم که به معنی مراجعه ی مستقیم به شخص جراح است و منبع غیر مستقیم که به معنی دست یابی به آگاهی از طرقی دیگر غیر از مراجعه به جراح می باشد.
از آنجا که روش مراجعه ی مستقیم به جراح برای کسب آگاهی با مشکلاتی روبرو است و نیازهای اطلاعاتی بیماران را به طور کامل برطرف نمی کند، در نظام حقوقی کامن لا، مراجع غیر مستقیمی برای آگاه سازی بیماران پیشنهاد شده است. “آمارها در آمریکا نشان می دهند که هنوز پنجاه در صد جراحان، حقیقت را از بیماران کتمان می کنند؛ به دلایل مختلفی از جمله نگرانی از اینکه ممکن است دسترسی به اطلاعات باعث شود بیمار تصمیمی اتخاذ کند که با حفظ سلامت وی مغایر است؛ از این رو منطقی نیست که از جراحان انتظار داشت اطلاعات را برای بیماران افشاء کنند. بی میلی جراحان برای افشاء اطلاعات نشان می دهد که راههای دیگری غیر از روش افشاء مستقیم توسط جراح، نیاز است.
1-3- “یک روش مراجعه به پزشکانی است که در مورد عملکرد و سابقه ی جراحان به بیماران مشاوره می دهند. این روش اخیراً بر اساس ترجیحات بیماران در نظرسنجی ها پیشنهاد شده است.”
2-3- روش دیگری که پیشنهاد شده است ارائه ی اطلاعات از طریق ابزارهای اطلاعاتی که در دسترس عموم مردم قرار دارد، می باشد به همراه تلاش برای تسهیل اطلاعات جهت درک راحت تر عموم؛
برای مثال انتشار کارت های گزارش یکی از این ابزار هاست؛ اما اشکال این روش آن است که تعداد کمی از بیماران از وجود این کارت ها مطلع هستند و یا تعداد اندکی، درست در زمان تصمیم گیری، این کارت ها را در دسترس دارند.
در یک آمارگیری توسط شوارتز و همکارانش، در آمریکا از بیماران Medicare پرسیده شد که جراح خود را به کدام یک از دو روش فوق انتخاب نمودند؟ آمار پاسخ ها نشان داد که آنها ترجیح می دادند اطلاعات را از پزشکی که به او مراجعه کرده اند (پزشک مشاور) بشنوند و تفسیر چنین اطلاعاتی را از طرف پزشک ترجیح می دهند، به جای اینکه از روی کارت گزارش بخوانند. این امر می تواند نشان دهنده ی افزایش تمایل بیماران به کسب اطلاعات بیشتر، رفع ابهام ها و مشارکت بیشتر در تصمیم گیری ها باشد.
به نظر می رسد به کارگیری این شیوه ها ی


دیدگاهتان را بنویسید